腰椎管狭窄症术后手术部位感染危险因素分析

北京大学（100191）吴华 刘民

北京大学第三医院（100191）杨雪松 孙垂国

椎管减压手术已经成为治疗腰椎管狭窄症的重要手段。同时，随着植入物的使用、手术复杂程度的增加，导致该类手术出现手术部位感染的危险因素变得越来越复杂[1]。该类手术部位感染在各国家地区的不同医院报道的感染率差异较大，从0.1%～15%不等[2][3][4]。同时，此类手术部位感染一旦发生，后果较为严重。不仅增加了患者的痛苦及存在取出固定物的风险，且更可能侵犯椎管内而导致中枢系统感染，危及生命[5]。本研究回顾了北京市某三甲医院过去6年的相关病例资料，试图从众多的手术部位危险因素中找出与该类手术更为相关的因素，为进一步控制手术部位感染提供科学依据。

1 资料和方法

1.1资料来源 北京市某三甲医院的手术日期为2006年1月～2011年12月，在该院骨科因“腰椎管狭窄”住院、行手术治疗的病例。

1.2病例组

1.2.1入选标准 在相应时间内，因“腰椎管狭窄症”在该院骨科住院实施手术治疗后发生了手术部位感染。腰椎管狭窄症：符合人民卫生出版社出版的《外科学》第七版的诊断标准，在病案首页系统中依照ICD10编码登记为“腰椎管狭窄症”的病例。手术部位感染的诊断标准依照卫生部《手术部位感染防控指南》的标准确定。

1.2.2排除标准 患者“病历首页”记录的伤口愈合等级为“乙级”，但未经临床医生确认并上报的病例。

1.3对照组

1.3.1入选标准 在相应时间内，因“腰椎管狭窄症”在该院骨科住院实施手术治疗后未发生任何医院感染及切口愈合不良（切口积液、裂开、不愈合）的患者。

1.3.2排除标准 虽未上报为“医院感染病例”，但“病历首页”记录的伤口愈合等级为“乙级”和“丙级”的病例。

1.3.3对照组的抽取 对患者的年龄、性别、手术年份进行匹配，在符合对照条件的病例中，按照病例组∶对照组为1∶2的数量随机抽取。

1.4参数的收集 依据既往文献制定调查表，由调查员收集数据后，利用Epidata3.0软件进行录入／整理及逻辑检错。调查表涉及的变量见附表1。手术洁净度＞II级得1分、手术时间＞75%分位数（3小时）得1分、ASA评分＞2分得1分，否则该项0分。

1.5数据分析 采用SPSS13.0统计软件对所收集的数据进行分析：比较分析病例组和对照组的性别和年龄分布特征，检查匹配情况；使用χ2检验和t检验对两组的危险因素进行单因素分析；使用Logistic回归对研究所涉及到的危险因素进行多因素分析等，以P＜0.05为差异有统计学意义；依据公式计算NISS评分，对比病例组和对照组的NISS综合评分，观察其对该类手术部位感染危险性的区分度。

2 结果

2.1基本情况 本研究收集到病例组共38例，对照组共70例。其中病例组男性20例，女性18例，40岁以下组6例，40岁及以上组 32例；对照组男性38例，女性32例，40岁以下组11例，40岁及以上组 59例。两组年龄、性别构成均无显著性差异。

附表1 各研究变量赋值

附表2 2006年～2011年腰椎管狭窄手术的感染率

附图 2006年～2011年手术部位感染的致病菌构成

2.2该院腰椎管狭窄手术部位感染率和感染致病菌情况 该院2006年～2011年腰椎管狭窄手术的感染率为0.25%～0.90%，6年总体感染率为0.53%。其致病菌前三位分别是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌和大肠杆菌，见附表2和附图。

2.3危险因素分析

2.3.1单因素分析 肥胖（P=0.040）、手术中出血量（P=0.050）和术后引流天数＞4天（P=0.032）存在显著差异，见附表3。

2.3.2多因素分析 将单因素统计中收集的所有危险因素纳入分析范围，用SPSS13.0进行Logistic回归分析。使用Wald分析法，最终仅“术后引流大于4天”有统计学意义，见附表4。

2.3.3依据美国NISS评分进行多个危险因素的综合评估，两组得分无显著性差异（P=0.093），见附表5。

3 讨论

3.1手术部位感染控制的重要性 手术部位感染是重要的手术并发症，也是一种重要的医院感染。仅次于呼吸道感染、泌尿道感染，占医院感染的第三位[1]。脊柱手术部位感染一旦发生，后果较为严重。它不仅增加了患者的痛苦，存在取出固定物的风险，更可能侵犯椎管内而导致中枢系统感染，危及生命。本研究发现，该类手术的感染率虽仅有0.25%～0.90%的水平，但由于每年该院要完成该类手术总数较多，能够减低千分之一的感染率，就能有更多名患者受益。

3.2致病菌 该类手术的主要致病菌的构成同既往报道的研究相符。其前三位分别是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性的葡萄球菌和大肠杆菌，均为人体表、体内的常见定植菌。因此，定植菌的易位可能是污染手术部位的主要原因，但这需要进一步针对进行药敏分析和同源性的研究。

附表3 腰椎管狭窄手术部位感染危险因素的单因素分析

附表4 腰椎管狭窄手术部位感染危险因素的多因素分析

附表5 腰椎管狭窄手术部位感染NISS评分

3.3危险因素

3.3.1危险因素分析 在既往的研究中，糖尿病[2]、肥胖、术前住院天数、预防性使用抗生素、切口清洁度、术前住院天数、手术持续时间、术中出血量均与手术部位感染有关[1][6][7]。

本研究中，单因素分析提示病例组与对照中仅肥胖（P=0.045）、术中出血量（P=0.050）和术后引流大于4天（P=0.032）存在显著差异；在多因素分析中“术后引流大于4天”存在显著性差异（P=0.006，β=1.760）。关于肥胖，这可能是由于肥胖患者局部脂肪层较厚，影响积液排出或脂肪液化发生风险高，而影响了伤口局部微环境所致。手术中出血量：该因素同手术的复杂程度有关，也同手术医师的技术和操作精细程度有关。术中出血量不仅影响伤口局部的愈合和微环境，且还会影响全身状况。有学者研究发现，术中出血大于1000mL，术后发生手术部位感染的风险会显著增加。本次研究发现，病例组术中出血量的均数（570.53±499.49）多于对照组（423.71±270.64），P=0.05。在一定程度上提示，术中出血越多感染的风险可能越高。术后引流大于4天：术后手术部位留置的引流管有利于伤口内积液、积血的排出，理论上应该是防止手术部位发生感染的保护性因素。但若引流天数过长则可能成为逆行性感染的途径，从而增加感染风险。但这也可能与“脑脊液漏”等其他病情或手术因素相关，而非直接因素，因此需要进一步的分析、研究。

还有一些危险因素，在既往的一些研究中认为与手术部位感染有关，但在本研究中无显著性差异，如糖尿病（P=0.543）、抗生素的使用时机（P=0.095，OR：0.407）和手术持续时间（P=0.065）。这可能与本次研究的样本量有限以及所在医院的特点有关，因此，需要通过多中心、更大样本量的研究进一步证实。

关于术后使用抗生素的天数：既往研究认为，术后延长抗生素的使用比起单次术前给药无明显更好的效果。在研究中还发现，手术医师一般倾向于在拔出引流管的同时停止预防性使用的抗生素。本研究中，病例组（4.50±1.87）术后应用抗生素的天数长于对照组（4.20±1.67），结果显示没有统计学差异（P=0.394）。从多因素分析的结果也可以看出，两组停药的时间基本相同，与感染结局没有明显关联[3]。

3.3.2感染风险评估（NNIS评分） NISS评分作为感染风险评估的综合性评分，主要由手术时间、手术切口洁净度和ASA评分构成。本次研究经列联表χ2检验（P=0.093），两组各危险分层的差异不显著。这可能与各层次病例数目较少有关，但NISS评分还是反应了一定的区分度，对评估手术部位感染风险具有一定提示价值[1]。

4 结论和建议

综上所述，虽然术前很多患者因素已经客观存在，且一些因素（如体重指数、患有糖尿病等）已无法改变，但若给予足够的重视，并尽可能地控制那些可以改善的因素，使患者尽快达到稳定状态，这有利于手术部位感染的预防。严格执行无菌术是进一步控制其他危险因素的基础，这已经是经过实践和研究证明的共识。与此同时，手术组成员是否能够娴熟的完成手术，术中避免粗暴操作，保护周围组织，减少术中出血、术后渗血和缩短手术时间也是十分重要的。正确的预防性应用抗生素曾被证明可有效地降低手术部位感染的风险，本次研究没有证据证明感染同术后用药天数有关。