实施护嘱制度提高护理工作质量的方法与体会

楚立云，王 颖，李春风，张永生

2011-03～2012-03笔者所在科建立并实施了护嘱制度，细化护理措施，规范护理行为，完善检查监督，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 住院的患者562例为调查对象。1～16床为一个责任小组，实施护嘱制度为观察组，共收容300例，男261 例，女 39 例，平均（72±14.11）岁，平均住院日 18 d；17～32床为另一责任小组，未实施护嘱制度为对照组，共收容262 例，男 217 例，女 45 例，平均（72±12.34）岁，平均住院日18.5 d。两组人员在年龄、性别、受教育程度、平均住院日等方面经比较无统计学差异（P＞0.05）。为防止因护士能力素质差异造成的偏倚，两组护士每月一次互换分管床位。

1.2 方法

1.2.1 护嘱制度的建立与实施 ①以个人自荐和科室考核相结合选拔责任组长，并进行护嘱相关内容的培训；②护嘱的下达：责任组长对观察组患者下达护嘱；认真查阅患者的所有病历资料，随同主管医师查房，对患者进行系统的护理查体和健康评估；结合患者的疾病诊断查阅整体护理电子文书中储备的以疾病诊断为分类的标准护理计划，下达标准护理计划以外的病情观察要点、个性化护理措施以及患者的特殊健康需求而形成护嘱；依托“军卫Ⅰ号信息工程”，每日处理医嘱后打印出《单患者医嘱执行单》，内容包括：床号、姓名、诊断、口服药、静脉输液、各种注射及处置，由责任组长在该执行单的末尾空白处逐一下达护嘱内容并签字；③建立执行护嘱的工作模式：所有护士按照带有护嘱的《单患者医嘱执行单》进行一切护理活动；按照护嘱要求，同时参照电子文书中标准的护理计划，班班评估，对患者实施主动、系统、全面的护理；⑤护嘱质量的控制：新入院患者的护嘱由责任组长在12 h以内下达，每日动态评估，更改或停止；护士长对危重患者的护嘱采取实时检查和修正，对一般患者的护嘱每周检查2次，确保护嘱的科学性、及时性和有效性；建立《护嘱执行检查记录薄》，对存在的问题和积累的经验定期进行交流和总结，不断提高护嘱质量。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 护理工作质量评价 依据医院护理质量检查细则与标准，采用自行设计的护理工作质量评价表，对比两组患者的护理质量，主要评价内容包括：生活护理、等级护理、护理文书，康复护理，入院评估，健康教育，输液管理、护理风险标识，护士对患者病情的掌握及护理工作总体评分，每项各10分，满分为100分。

1.2.2.2 患者满意度调查 采取问卷调查方式调查住院患者满意度。问卷内容由笔者根据医院医德医风调查问卷扩充修改而成，主要包括5个方面：服务态度，技术水平，责任感，沟通能力，护士之间工作的一致性。共有20个问题，每个问题有5个等级：非常好，比较好，一般，不太好，非常不好。每个方面满分为20分总分为100分，≥98分为非常满意，95～97分为基本满意，<95分为不满意。由经过培训的护士发放问卷，并向患者讲明调查的目的，内容及填写的方法。所有问卷于患者出院当日由患者或家属自行填写。观察组发放问卷300份，回收有效问卷296份，有效回收率为98.7%；对照组发放问卷262份，回收有效问卷256份，有效回收率为97.7%。

1.3 统计学处理 全部数据统计分析应用SPSS17.0软件。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，等级资料采用RIDIT分析。

2 结 果

2.1 护理工作质量评价 观察组在生活护理、输液管理、护理风险标识的正确运用、掌握病情及护理工作总体评分方面及在康复护理方面显著高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表 1 两组护理工作质量评价结果（＋s，分）

表 1 两组护理工作质量评价结果（＋s，分）

项目 观察组（n=296）对照组（n=256） t P生活护理 7.98±2.09 7.33±0.31 2.198 ＜0.05等级护理 7.41±0.24 7.02±2.08 0.87 ＞0.05护理文书 7.75±2.05 7.25±2.31 0.562 ＞0.05康复护理 8.01±1.63 4.56±1.39 4.011 ＜0.01入院评估 9.45±1.85 9.23±1.85 0.788 ＞0.05健康教育 9.60±0.78 9.56±0.73 0.182 ＞0.05输液管理 8.39±0.50 7.70±1.02 2.878 ＜0.05护理风险标识 8.58±2.60 6.75±1.40 2.140 ＜0.05掌握病情 8.01±1.42 6.85±1.17 2.108 ＜0.05总体评分 9.12±2.77 7.15±1.46 2.172 ＜0.05

2.2 患者满意度调查 以非常满意＋满意为总满意度，两组比较无显著性差异（P＞0.05）。非常满意单项统计，观察组为93.6%，对照组为89.8%。两组有显著性差异（P＜0.05）。见表2。

3 体 会

3.1 实施护嘱制度有利于落实生活护理 护嘱是促进、维持和恢复与患者身心健康有关的护理行为，由护士制定，由护士或患者共同执行，是具体化的行为。护嘱包括：护理等级，饮食护理，病情观察，生活护理，心理护理，功能锻炼，健康教育等内容[1]。临床护士对护理内涵缺乏正确的认识，对落实生活护理缺乏主动性和积极性，特别是年轻护士对患者的关心、热心、耐心和细心普遍不如工作时间长，吃苦耐劳的高年资护士，生活护理的概念淡薄，技能生疏，认为生活护理就应该由护士或家属来做，该现象在全国各医院均普遍存在[2]。加之医师下达的护理等级多以疾病的凶险程度而定，使患者的生活护理需求与护理等级不符。责任组长通过对患者自理能力的评定，下达具有详细生活护理措施的护嘱，作为责任护士落实生活护理的依据和要求。比如：在1例高龄、严重帕金森患者的护理中，针对患者生活完全不能自理，强迫体位，多汗，下达会阴部护理的护嘱：温水清洗会阴2次/d（6：00～20：00）；便后随时清洗；清洗后以电吹风低档暖风吹干会阴部皮肤；保持会阴部皮肤清洁干燥。使生活护理中的“软指标”转化为“硬指标”。从表1可以看出，实行护嘱制度，生活护理质量较前有了显著性提高（P<0.05）。

表 2 两组患者满意度调查

3.2 实施护嘱制度有利于促进康复护理 康复护理是临床护理的重要内容。近年来，针对科室收治军队老干部及地方特需患者属综合科室的特点，在脑卒中急性期良姿位的摆放及恢复期肢体与语言功能的锻炼，外科围术期患者下肢深静脉血栓的预防，高龄患者保健运动方式及强度的选择等方面陆续进行了相关知识与技能的培训，然而，工作中收效不大。主要原因是护士执行不到位，护士进行康复指导不规范，影响患者的信任度和依从性。实施护嘱制度，对需进行康复护理的患者逐一下达康复护嘱，明确做什么项目，怎么做，做多少次，每次多少量，什么时间完成，各班护士依据护嘱进行统一规范的指导，使康复护理措施逐步标准化，落实制度化。

3.3 实施护嘱制度有利于实现预见性护理 随着优质护理服务的不断深入，在入院评估，健康教育，等级护理、护理文书等方面趋向规范和完善，两组比较无显著性差异。而在责任护士对分管患者病情的掌握方面始终是薄弱环节。观察组在下达每一条护嘱前必须对患者的病情做全面细致的评估，下达护嘱后要向责任护士讲解目的和要求，同时还要检查评价护嘱的执行情况和效果，每天评估、讲解、检查、评价的过程就是一个自然记忆的过程，使了解患者的病情转变为工作中不可分割的一部分。由于对患者的病情心中有数，更加明确病情观察的要点和潜在的风险，便于采取预见性护理措施，随时调整护理风险标识牌，强化全员的风险意识，提高风险控制能力。以静脉输液管理代表医嘱治疗类评价指标，其下有静脉输液计划的制定，穿刺部位评估，输液工具的选择，注意事项，药物不良反应的观察，并发症的预防等子条目，下达的相关护嘱。比如：避开右上肢穿刺；某种药物30滴/min均速输入；用留置针保留两条静脉通道；使用精密输液器；生理盐水冲管10～15 ml等，把执行医嘱的环节质量标准具体化，之前需要班班交接的注意事项转化为护嘱，避免了漏项或交接不清，实现了重点环节质量的前馈控制，保证了各班工作的连续性，护理工作总体评分有了明显提高，提升了临床护理服务的品质。

3.4 实施护嘱制度有利于进一步提高住院患者满意度 临床护理的特点决定了护士与患者的接触最直接、最连续、最密切、最广泛，而多数时间护士需要单独为患者提供护理服务。护士个体的能力素质容易造成护理质量的波动与差异，这种差异会给患者带来直接的感受，通过比较判断优劣，影响患者满意度。整体护理电子文书中储备了较为全面的标准护理计划，它是指导护士帮助患者增进健康的护理指南，是基本的护理措施，而护嘱是高于指南的个性化护理措施。护嘱发挥了制度的约束作用，进一步规范了护理行为，细化了护理服务标准，增加了护士的执行力度，减少了盲目性和随意性，提高了护理措施的安全性和有效性，缩小了护士间工作的差异，提高了患者心理感受的公平性和一致性。

[1]陈一丹，肖秀美，陈世清.试论护理质量实时控制中护嘱系统的构建[J]. 护理学杂志，2007，22（12）：9-11.

[2]郭燕红，焦 静，郑旭娟，等.全国24个省市住院患者对护理工作满意度的调查分析[J]. 中华护理杂志，2008，43（4）：293-295.