阴式子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术的临床对比

王 莉，刘力源，刘 蕊

近年来，随着“微创手术”理念的加强，传统的开腹子宫切除术已经越来越多的被阴式子宫切除（transvaginal hysterectomy，TVH）及腹腔镜辅助阴式子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）替代。为了探讨TVH及LAVH两种手术方式的临床效果及手术方式的合理选择方案，本文对笔者所在医院2009-10～2012-05因 “子宫肌瘤、子宫腺肌病、功能失调性子宫出血、宫颈CINⅢ”分别行TVH及LAVH的患者的临床资料进行了对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009-10～2012-05在解放军153医院行子宫切除术的114例患者为研究对象。年龄38～62岁。子宫肌瘤60例，子宫腺肌病32例，功能失调性子宫出血5例，宫颈CINⅢ17例。其中合并卵巢囊肿3例，高血压15例，糖尿病3例，中重度贫血35例。

1.2 手术方法

1.2.1 TVH组 患者取膀胱截石位，头低臀高倾斜15°。采用腰椎-硬膜外联合麻醉。①打水垫：于宫颈、阴道交接处的膀胱沟水平的阴道黏膜下3、6、9、12点处注入1∶20肾上腺素生理盐水溶液，如伴高血压的患者则改用缩宫素；②环形切开宫颈、阴道交界处黏膜达宫颈筋膜层；③分离膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙；④剪断结扎骶、主韧带和膀胱宫颈韧带；⑤打开前、后腹膜反折，若盆腔有疏松粘连，紧靠宫壁分离，往往可以成功进入腹腔；⑥处理子宫动、静脉；⑦处理卵巢固有韧带、输卵管和圆韧带；传统的方法是将宫底从前穹窿或后穹窿翻出，再处理卵巢固有韧带、输卵管和圆韧带；对于较大的子宫，不易翻出，可用“固有韧带钩形钳”将卵巢固有韧带、输卵管和圆韧带勾出，再进行处理；⑧取出子宫：对于较大的子宫，可采用宫颈横断、中线切开子宫、肌瘤剔除等方法将之取出；⑨缝合盆底腹膜及阴道壁黏膜。

1.2.2 LAVH组 患者体位同TVH组。采用气管插管全身麻醉。在腹腔镜下用双极电凝、ligasure或百克钳等电凝并切开双侧子宫圆韧带、卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）及输卵管，打开阔韧带前后叶腹膜及膀胱腹膜反折。尔后转阴道手术。经阴道处理子宫骶主韧带、打开后腹膜、处理子宫动静脉，缝合腹膜及阴道黏膜。再次经腹腔镜检查盆腔有无出血点及输尿管的走形及蠕动情况。

1.3 统计学处理 研究数据采用SPSS12.0统计学软件进行统计分析。手术时间、术中出血量、术后住院时间、排气时间、住院费用采用t检验，术后镇痛率采用χ2检验。

2 结 果

61例LAVH及53例TVH手术均成功。LAVH组中有3例合并卵巢囊肿，2例术中一并行卵巢囊肿剥除术，1例行患侧附件切除术。TVH和LAVH组术后排气时间、住院时间、术后镇痛率相比无统计学差异 （P＞0.05），TVH组较LAVH出血量多、手术时间长 （P＜0.05），但 TVH组的住院费用低于LAVH 组（P＜0.05）。 见表1。

3 讨 论

3.1 TVH及LAVH的术式比较 本文结果表明，TVH和LAVH在术后排气时间、住院时间、术后镇痛率方面无显著性差异，均体现了微创手术的优越性。TVH组的手术时间长于LAVH组。TVH手术时间偏长与切除子宫均为非脱垂子宫、近年来剖宫产率增加导致手术中盆腔粘连及阴道暴露较阴道分娩史者困难等因素有关。TVH组的出血较LAVH组多，在LAVH手术中，处理韧带及血管时均为电手术器械处理，大大减少了出血量，特别是近年来血管闭合系统手术器械的应用（ligasure及百克钳），使得LAVH离“无血”手术的理念更近了一步。但因LAVH需要全身麻醉，使得其费用增加。

3.2 TVH及LAVH的术式评价 传统TVH的适应证为：子宫体积小于12孕周、阴道较为松弛、盆腔粘连不严重、不合并附件病变。谢庆煌等[1]认为随着手术方法的改进、操作技术的提高和一些专科器械的使用，TVH手术已较前变得简单易行。但笔者认为TVH的手术适应证仍受到一定程度的限制。徐惠成等[2]已论证了阴式子宫切除中使用腹腔镜的必要性。LAVH是一种以腹腔镜手术开始，并结束于阴道手术的全子宫切除术式。该手术可以首先对盆腔进行全面探查，处理病变，并且分离粘连，这是TVH手术所不能完成的。在镜下处理圆韧带和附件后，使得子宫容易下拉，经阴道手术变得相对容易。在LAVH手术中，腹腔镜至少完成对圆韧带及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带的处理，对于血管及骶主韧带的处理，应本着安全、易行的原则。郎景和[3]指出：在腹腔镜切除子宫时，采取的“方针”是，从镜下能做多少就做多少，只要安全、可靠，如处理困难或者不能做到心中有数，则留下从阴道完成，要善于“进退有度、游刃有余”。在LAVH手术中腹腔镜下用的多是电手术器械，在手术中要注意防止热传导损伤，特别是处理子宫动静脉时要避免输尿管的损伤。笔者的经验是在处理韧带及血管时，在要电凝部位的靠近盆壁侧用弯钳钳夹住组织后再行电凝，这样可以减少热传导并提高电凝部位的电凝效果；并且在处理子宫动静脉血管时，边处理边用冲洗水冲洗以降温。

LAVH对医师的手术技术要求较高，手术医师不仅要具备娴熟的阴式手术技巧，还要具备较高的腹腔镜操作水平。冷金花等[4]报道腹腔镜手术的并发症与医师的手术经验明显相关，手术经验不足1年者，并发症的发生率明显升高。因此，对于缺乏手术技术的医师，盲目选择LAVH手术，只能增加并发症的发生率。对于不同的患者选择何种手术方式，首先要充分考虑到患者的手术适应证，同时还要结合医师的手术技术水平，以便于最大程度的受益于患者。

[1]谢庆煌，刘晓春.经阴道子宫系列手术图谱[M].北京：人民军医出版社，2008.34.

[2]徐惠成，梁志清，常 青，等.腹腔镜子宫切除168例的术式探讨[J]. 重庆医学，2002，31（7）：566.

[3]郎景和.妇科手术笔记[M].北京：人民卫生出版社，2004.94.

[4]冷金花，郎景和，李志刚，等.腹腔镜手术并发症及其相关因素分析[J]. 现代妇产科进展，2002，11（6）:430.

表1 TVH和LAVH组术中、术后指标（）

表1 TVH和LAVH组术中、术后指标（）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（m l） 术后排气时间（h） 住院时间（d） 住院费用（元） 术后镇痛例数 %TVH 组 53 128±9.2 125±10.3 29±4.2 6±1 8 520±221.2 5 9.43 LAVH 组 61 95±7.0 80±12.6 27±5.5 7±1 6 557±121.7 4 6.56 P＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05