多层螺旋CT及重组技术在肠系膜静脉血栓中的应用

焦志云，李 澄，李代欣，张 勇，刘淑惠

扬州市第一人民医院影像科，江苏 扬州 225009

肠系膜静脉血栓(mesenteric venous thrombosis，MVT)占急性肠缺血的 10% ～15%［1］，是一种严重威胁生命的急腹症，临床早期诊断困难，极易误诊［2］。近年来，随着影像技术的发展，多层螺旋 CT(multislice CT，MSCT)成像具有检查速度快、空间分辨率高及三维重组图像直观的优势，既可以直接显示肠系膜静脉内血栓形成的部位和范围，也可以对继发肠管及周围腹膜结构缺血性表现进行观察，使得肠系膜静脉血栓的诊断准确率明显提高［3］。本研究通过应用128层螺旋CT及三维重组技术，对肠系膜静脉血栓病例进行全面评价，探讨其对该病准确诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 搜集2009年4月－2012年4月在本院行CT检查，并经临床及病理证实的16例肠系膜静脉血栓的临床及影像资料进行回顾性分析。其中男10例，女6例，年龄26～72岁，中位年龄45岁。有肝硬化病史6例、脾脏切除史3例、胃癌手术史2例、肠癌手术史2例、阑尾炎手术史2例、腹部外伤1例。主要临床表现为腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐。

1.2 CT检查技术 采用应用德国 Simens公司Samotom Definition AS 128层螺旋CT扫描仪，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，先行常规平扫，再经肘静脉注射非离子型对比剂优维显370 mgI/mL 80～100 mL行增强扫描，注射流率为 3.0～5.0 mL/s。运用对比剂自动跟踪技术确定动脉期扫描时间，在腹主动脉发出腹腔干层面设立监测点，启动监测扫描，当监测点阈值达到 100 HU时开始扫描。成像参数:120 kV，280 mA，128 i×0.6 mm，0.5 s/r，螺距 0.6，有效层厚0.75 mm，重建间隔 0.5 mm，45～55 s再以相同参数行门脉期扫描;多平面重组(muhiplanar reformation，MPR)层厚及间隔为 0.6～1.0 mm，对轴位源图像进行冠状面、矢状面最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)图像重组、曲面重组(curved planar reformation，CPR)及容积再现(volume rendering，VR)。

1.3 图像分析 运用 MPR、MIP、CPR及 VR后处理软件，结合横断面 CT图像，对肠系膜上静脉、肠系膜下静脉及门静脉管腔内情况、肠壁改变以及腹腔情况进行全面评价。

2 结果

2.1 直接征象 16例肠系膜静脉血栓CT平扫，其中13例肠系膜上静脉增粗，最大直径1.2 cm，平均0.9 cm，1例肠系膜下静脉亦稍增粗。主干腔内呈相对高密度影7例，等密度影9例(见图1a)。增强扫描静脉期CT横断面见肠系膜上静脉圆形充盈缺损13例，可见靶征(见图1b)。CT横断面及MPR图像部分病例末梢血管可见充盈缺损(见图2a、2b)，其中4例累及门静脉主干。增强扫描静脉期CT横断面、MPR、MIP及CPR图像示肠系膜下静脉充盈缺损1例，并很好的显示了血栓范围(见图3a～3d)，VR图像显示肠系膜下静脉细、淡(见图3e)。

2.2 间接征象 肠系膜水肿10例(见图4)。肠管壁增厚13例，增厚伴有双环征9例(见图5)，表现为肠壁呈环形增厚、黏膜层与肌层间有液性低密度影，肠壁结构呈现分层状改变。5例伴有肠襻扩张、积液积气(见图6)。1例发现肠壁内、壁间及肠系膜血管广泛小气泡影(见图6)。1例有门静脉及肝静脉积气(见图7)。10例有不同程度腹腔积液(见图5、6)。增强扫描肠壁强化减弱及无明显强化2例。

2.3 手术及临床治疗对照 1例出现肠壁内、壁间及肠系膜血管广泛小气泡者手术证实有完全性肠坏死。1例门静脉及肝静脉积气的术后病理切片证实末梢血管内有多处静脉血栓形成，肠系膜水肿，发生肠管淤血、水肿及坏死。肠管壁增厚13例中，7例手术，3例无肠坏死发生，6例未手术，经临床治疗后肠管壁增厚、肠系膜水肿、肠管扩张等情况改善，腹腔及盆腔积液减少。

图1a CT平扫示肠系膜上静脉密度增高;图1b CT增强显示肠系膜上静脉充盈缺损，见“靶征”;图2a 增强CT示肠系膜静脉及小分支血栓形成;图2b 增强后MPR示肠系膜上静脉主干及分支(白虚箭)增粗，周围脂肪密度增高，管腔内血栓形成，右下腹肠壁水肿增厚;图3a CT增强示肠系膜下静脉及分支血栓形成，图3b～3d MPR、MIP及CPR示血管内较大范围充盈缺损;图3e VR示肠系膜下静脉及分支显影较淡;图4 CT增强示肠系膜上静脉增粗，腔内充盈缺损，周围脂肪密度增高呈“脂肪混浊征”，肠系膜水肿，肠管增厚，环形强化;图5 CT增强示肠壁水肿、增厚呈分层状改变，可见“双环征”，腹腔积液;图6a、6b CT平扫示肠管扩张、积气，腹腔积液，肠壁内、壁间及肠系膜血管广泛积气;图7a、7b CT平扫示门静脉(白实箭)及肝静脉系统多发积气。Fig 1a CT scan showed superior mesenteric vein density;Fig 1b Enhanced CT showed superior mesenteric vein filling defect，see“target sign”;Fig 2a Enhanced CT showed mesenteric vein and small branch thrombosis;Fig 2b MPR of enhanced CT showed superior mesenteric vein trunk and branch(white dummy arrow)thickening，peripheral fat high density，intraluminal thrombosis，right lower quadrant bowel wall edema thickening;Fig 3a Enhanced CT showed inferior mesenteric vein and branch thrombosis;Fig 3b～3d MPR，MIP and CPR showed intravascular large range filling defect;Fig 3e VR showed inferior mesenteric vein and branch developing lighter;Fig 4 Enhanced CT showed superior mesentery vein thickening，intraluminal filling defect，peripheral fat density was“fat opacity syndrome”，mesenteric edema，bowel thickening，ring enhancement;Fig 5 Enhanced CT showed intestinal wall edema，thickening were stratified shape change，visible“double loop syndrome”，abdominal cavity effusion;Fig 6a and 6b CT scan showed dilatation of intestine，pneumatosis，peritoneal effusion，within the intestinal wall，wall and mesenteric vascular extensive pneumatosis;Fig 7a and 7b CT scan showed portal vein(white solid arrow)and the hepatic venous system of multiple gas

3 讨论

MVT是一种临床少见的血管源性急腹症，其病因与血液高凝状态有关，涉及到肿瘤、炎症、外伤及腹部术后等诸多因素［4］。该病无特异性的临床症状、腹部体征及血生化检查，且在疾病早期腹痛性质与查体不符、压痛程度与强烈腹痛的主诉不符，因此早期极易误诊为急性胰腺炎、急性胆道疾病、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性消化道出血、机械性肠梗阻及急性妇科疾病等急腹症，往往在剖腹探查时才得以明确诊断［5］。但对于小范围的或部分肠段的静脉血栓若能获得早期诊断，则应用药物溶栓、抗凝治疗有痊愈的可能［6］。因此，准确诊断、合理治疗是成功治愈的关键。

随着影像学技术的发展，尤其是MSCT的问世，使MVT在早期及术前准确诊断成为可能［7］。本研究所运用的128层螺旋CT具有快速连续的扫描方式和容积性数据采集的特点，并且具有强大的后处理功能，三维重组技术可从不同方位立体和多平面观察肠系膜静脉主干及其分支。该疾病早期CT平扫可见肠系膜静脉增粗，肠系膜周围脂肪由于出血或水肿密度增高呈“脂肪浑浊征”，血管腔内密度增高，随着血栓内血红蛋白的分解，血栓的密度逐渐降低。但有研究者认为，肠系膜静脉增粗判断的标准值往往受到门静脉高压因素的影响，临床诊断意义尚需进一步讨论［8］，因此对比增强CT扫描被认为是MVT最可靠的诊断方法［9］，确诊率达90% 以上，敏感性可达100%［7］。静脉注射对比剂增强扫描直接显示肠系膜静脉内对比剂充盈缺损，呈“靶征”，是 MVT的特异性表现。本组12例出现此征象。CT增强扫描及三维重组技术不但能准确显示血栓形成的范围，还可以观察肠壁及腹腔的改变。肠系膜静脉血栓形成早期，肠管壁水肿、增厚，增厚的肠管壁CT增强影像呈“双环征”，内外层为相对的高密度，中间层为无强化的近似水样的低密度，反映了受累肠管静脉充血导致黏膜下水肿，因此可以与肿瘤性肠壁增厚相鉴别［6］。随着病情进展，血栓蔓延至肠系膜静脉主干，肠壁瘀血加重，周围渗出增多，肠袢扩张、积液积气。有研究认为当病情发展至晚期可造成肠管坏死、穿孔，CT上表现为壁间游离气体、门静脉积气，腹腔游离气体，坏死肠管极度扩张，增强后肠管强化减退［10］;另有研究则认为肠管坏死与单纯肠系膜静脉主干血栓蔓延无明显相关性，相反发生于末梢血管的血栓更容易引发较为严重的后果［11］。本组 SMV静脉血栓16例中，13例位于肠系膜上静脉、1例位于肠系膜下静脉，其中出现较大范围的肠坏死2例;2例发生于末梢血管的血栓，CT虽未能直接显示血栓，但扫描显示了肠壁间小气泡影及门静脉积气等反映肠缺血及坏死表现的 CT征象，手术病理证实为小肠组织坏死。因此，应用128层螺旋CT及三维重组技术能够对肠系膜静脉血栓进行全面评价，提高对其早期诊断的准确率。

总之，由于 MVT临床比较少见，病程凶险、死亡率高，因此临床医师对本病须保持高度的警惕性，对于不明原因所致的急性腹痛患者，如存在高凝状态或能引发MVT的危险因素时，结合患者的疼痛程度与体征不符，应考虑到 MVT的可能，需及时行 CT平扫及增强检查，一方面可以排除其他原因所致的腹痛，另一方面可以及早发现 MVT的存在，而且检查耗时少，为患者能够得到合理的治疗赢得时间，对手术亦有指导意义。因此，128层螺旋CT及重组技术作为一种无创性检查手段，对于 MVT的准确诊断具有非常重要的临床意义及价值，是目前临床诊断该病的首选方法。

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