丙氨酸氨基转移酶升高的老年人的临床特征与超声诊断脂肪肝的相关性

王健生，徐惠明，陈小芳，薛骏明，周明霞

吴江市第二人民医院消化内科，江苏 吴江 215221

非酒精性脂肪肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)包含了一个疾病谱，胰岛素抵抗是基础，与代谢综合征组分(如肥胖、2型糖尿病和血脂代谢异常等)密切相关。非酒精性脂肪肝病包括单纯的脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎伴随肝纤维化或炎症坏死，进一步可发展为隐源性肝硬化和肝癌。

脂肪肝通常没有肝病的临床证据，只是偶然被发现异常的转氨酶所诊断，因为其高流行性而成为一个重要的病理状态，影响了大约25%～35%的美国成年人［1］，我国局部患病率调查差异较大，上海、广东的成人NAFLD发病率分别为17%和15%［2］。在酒精性肝病和非酒精性肝病从脂肪变到脂肪性肝炎的各阶段是相似的，都有不同程度的肝纤维化，后者可以导致肝硬化。在病毒性肝炎从肝纤维化到肝硬化是由于慢性活动性感染病毒的存在［3］。即使非酒精性脂肪肝病有诱因存在，如果早期消除病因，早期阶段是可以逆转的，可以减少发展为肝纤维化、甚至肝癌的风险，虽然这种风险远远低于由酒精或肝炎病毒引起的肝纤维化发展成肝癌的风险［4］。

NAFLD的危险因素包括肥胖、糖尿病、胰岛素抵抗、血脂异常和原发性高血压。这些危险因素同时又是代谢综合征的组成部分，然而并不是所有的代谢综合征都发展成脂肪肝，在这些患者中，实验室检查频繁的显示存在 ALT、AST、GGT 的异常［5-7］。丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)水平在NAFLD并不完全和组织学活动度相一致，甚至是在疾病的进展期［7］。虽然肝穿刺活检是诊断和对NAFLD分期的金标准，异常的转氨酶水平可以在没有酒精摄入和排除已知的肝病和危险因素存在的情况下预测80%～90%的NAFLD的诊断［6］。通过临床和实验室检查的特征表现以及腹部超声是一种无创的经济的诊断NAFLD的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续观察2010年5月－2010年6月平望镇60岁以上退休职工体检人群共1184例，完成体检例数为1054例，ALT升高154例，其中54例有乙型肝炎(表面抗原阳性或核心抗体)或存在饮酒过量摄入(男:＞140 g/周;女:＞70 g/周)，最终100例入选本研究。根据腹部超声将其分为两组，非酒精性脂肪肝病组50例和对照组50例。非酒精性脂肪肝患者50例，男31例，女19例，年龄60～78岁，平均年龄(67.80 ±5.35)岁;对照组50例，男28 例，女22 例，年龄61～78岁，平均年龄(67.78±5.34)岁。

1.2 方法 所有体检者禁食12 h，空腹测身高、体质量、腰围、臀围，测量方法:两腿分开与肩同宽，腰围取肋骨下缘与髂骨上缘间中点，平稳呼吸测量;臀围是在臀部最突出部测量其周径;计算体质量指数(BMI=kg/m2)，抽取外周静脉血，检查血糖、血甘油三脂、血总胆固醇、肝炎病毒标志，行肝脏B超检查，诊断标准:具备以下3项腹部超声表现中的2项者为弥漫性脂肪肝［8］:(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏;(2)肝内管道结构显示不清;(3)肝脏远场回声逐渐衰减。询问病史:糖尿病史、血脂异常史、酒精滥用等情况。此研究方案与我们的伦理委员会章程相符并获得了批准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件，计量资料结果均采用均值±标准差()描述，采用独立样本t检验。计数资料采用χ2检验。危险因素分析采用二项分类变量Logistic逐步回归分析，计算系数值、比值比(OR值)，OR值的95%可信区间和P值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

脂肪肝和非脂肪肝两组相比，高的BMI(25.84±2.24 vs 24.43 ±1.86 kg/m2;P=0.001)以及高的糖尿病患病率 (48%vs 22%;P=0.006)。伴有脂肪肝的患者有高的平均甘油三酯水平(3.08±1.94 vs 2.26±1.54 mmol/L;P=0.022，见表1)。

表1 非酒精性脂肪肝组与对照组临床特征和各项实验室指标对比Tab 1 Comparison of clinical variables and experiment index between NAFLD group and control group

以有无脂肪肝为因变量，以有无糖尿病史、有无高血压病史、有无高脂血症病史、性别、年龄、BMI、空腹血糖(FBG)、尿酸(UA)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TH)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)为自变量，进行多变量二元Logistic回归分析，结果显示 BMI和糖尿病史进入方程，BMI(OR=1.454;95%CI∶1.139 ～1.856;P=0.003)和糖尿病史(OR=3.378;95%CI∶1.343 ～8.494，P=0.01，见表2)。

表2 多变量二元Logistic回归分析Tab 2 Multivariate Logistic analysis

3 讨论

非酒精性脂肪性肝炎在1980年第1次被Ludwig等［9］描述 ，其在患者活组织检查中发现肝组织中有脂肪浸润伴炎症改变，在这之前，脂肪肝在伴随代谢综合征的患者中已有记录，特别是肥胖患者接受肥胖手术治疗前后进行肝穿刺者［10］。脂肪肝病在没有肝脏炎症损伤之前是一个良性的临床过程。在单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎之间有着本质的区别，单纯性脂肪肝有着良好的预后，而脂肪性肝炎有着不同的自然病史，大约20%的脂肪性肝炎的患者发展为隐源性肝硬化，甚至肝病末期［11］。

诊断非酒精性脂肪肝病的目标是在进展至肝纤维化之前即作出诊断。肝穿刺活检仍然是评估肝纤维化的金标准。但有一个很重要的问题值得关注，就是肝穿刺活检组织只是取了一个样本，而肝纤维化的分布在慢性肝病中是弥散的。一次活检组织仅代表了肝组织的1/50000，并且肝活检是一个有创操作，有一些不可避免的损伤和并发症［12］。因此，对于诊断和量化脂肪肝的无创方法特别受关注，常规方法包括超声、CT、MRI［3］。

超声是最初诊断脂肪肝的方法，因为其有很多的优点廉价、安全、不用静脉注射药物进行对比、广泛的可行性和广泛的患者接受性。在有脂肪肝的患者中，超声波在肝实质中高滤过性，回声改变，血管纹理模糊和衰减［13］。

NAFLD的流行性增加随着年龄、2型糖尿病、肥胖和高甘油三酯的增加而增加。根据Dionysos的研究，超声诊断脂肪肝在正常人群中的发病率为10% ～15%，而在肥胖且酒精摄入未达到中毒量的人群中达到 76%［14］。

高胰岛素血症或胰岛素抵抗伴随有代谢综合征的某些组分的存在，认为NAFLD可能是代谢综合征在肝脏的表现［15］。很多研究已经通过肝活检评估了NAFLD的危险因素，但是很少有研究通过超声评估脂肪肝危险因素的存在。

本研究表明BMI和糖尿病史对于超声诊断脂肪肝有独立的相关性。相同的研究结果通过Ryan等［16］的研究被发现，他们评估了HIV阳性患者的脂肪肝，脂肪性肝炎存在于2/3的肥胖患者中，不管是否合并有2型糖尿病，90%的患者都有脂肪性肝炎［17］。肥胖不仅仅是2型糖尿病及代谢综合征的易感因素，而且伴随2型糖尿病者也增加了发展为NAFLD的风险。在一项研究中，伴随2型糖尿病的肥胖者，100%有脂肪肝，50%有脂肪性肝炎，19%有肝硬化［18］。

本研究有一定的局限性。一是受体检人群大部分为60～78岁，导致了资料的偏颇。第二，本组患者仅限于ALT异常增高的患者，因为脂肪性肝炎的ALT也可能是正常的。最后，超声诊断较肝穿刺活检缺少特异性和敏感性，也是一个主观性很强的检查，本研究由两名医师操作。然而，作为早期的发现者，超声检查有着很高的效益性价比，容易为患者接受也容易执行，对于ALT升高的患者是首选的评估方法。

总之，脂肪肝在患者中很常见，具有ALT升高且无病毒性肝炎的患者，通过临床表现如糖尿病史和高BMI可以预测出超声下脂肪肝的存在。

［1］Browning J，Szczepaniak LS，Dobbins R，et al.Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States:impact of ethnicity［J］.Hepatology，2004，40(6):1387-1395.

［2］Fan JG，Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China［J］.J Hepatol，2009，50(1):204-210.

［3］El-Zayadi AR.Hepatic steatosis:a benign disease or a silent killer［J］.World J Gastroenterol，2008，14(26):4120-4126.

［4］Hui JM，Kench JG，Chitturi S，et al.Long-term outcomes of cirrhosis in nonalcoholic steatohepatitis compared with hepatitis C［J］.Hepatology，2003，38(2):420-427.

［5］Angulo P.Nonalcoholic fatty liver disease［J］.N Engl J Med，2002，346(16):1221-1231.

［6］Clark JM，Brancati FL，Diehl AM.Nonalcoholic fatty liver disease［J］.Gastroenterology，2002，122(6):1649-1657.

［7］Sanyal AJ.American Gastroenterological Association.AGA technical review on nonalcoholic fatty liver disease［J］.Gastroenterology，2002，123(5):1705-1725.

［8］Farrell GC，Chitturi S，Lau GK，et al.Guidelines for the assessment and management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacific region:executive summary［J］.J Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):775-777.

［9］Ludwig J，Viggiano TR，McGill DB，et al.Nonalcoholic steatohepatitis:Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease［J］.Mayo Clin Proc，1980，55(7):434-438.

［10］Maxwell JD，Sanderson I，Butler WH，et al.Hepatic structure and function after modified jejunoileal bypass surgery for obesity［J］.Br Med J，1977，2(6089):726-729.

［11］Powell EE，Jonsson JR，Clouston AD.Dangerous liaisons:the metabolic syndrome and nonalcoholic fatty liver disease［J］.Ann Intern Med，2005，143(10):753-754.

［12］Wieckowska A，McCullough AJ，Feldstein AE.Noninvasive diagnosis and monitoring of nonalcoholic steatohepatitis:present and future［J］.Hepatology，2007，46(2):582-589.

［13］Charatcharoenwitthaya P，Lindor KD.Role of radiologic modalities in the management of non-alcoholic steatohepatitis［J］.Clin Liver Dis，2007，11(1):37-54.

［14］Bedogni G，Miglioli L，Masutti F，et al.Prevalence of and risk factors for nonalcoholic fatty liver disease:the dionysos nutrition and liver study［J］.Hepatology，2005，42(1):44-52.

［15］Marchesini G，Brizi M，Morselli-Labate AM，et al.Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance［J］.Am J Med，1999，107(5):450-455.

［16］Ryan P，Blanco F，García-Gascó P，et al.Predictors of severe hepatic steatosis using abdominal ultrasound in HIV-infected patients［J］.HIV Med，2009，10(1):53-59.

［17］Wanless IR，Lentz JS.Fatty liver hepatitis(steatohepatitis)and obesity:an autopsy study with analysis of risk factors［J］.Hepatology，1990，12(5):1106-1110.

［18］Silverman JF，O’Brien KF，Long S，et al.Liver pathology in morbidly obese patients with and without diabetes ［J］.Am J Gastroenterol，1990，85(10):1349-1355.