网膜填塞法闭合经自然腔道内镜手术胃壁瘘口的研究

唐 平，孙 刚，张修礼，李 闻，廉万元，孔金艳，相 磊，黄丽洁，杨云生

中国人民解放军总医院1.消化科;2.医学实验动物中心，北京 100853

经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是指通过人体自然开口的腔道(口腔、食管、胃、直肠、结肠、阴道、尿道)将内镜送入胸腔、纵膈、腹腔等进行内镜下操作的新型内镜外科术。自2004年Kalloo等首次报道NOTES动物实验以来［1］，NOTES研究领域已经从实验动物研究进入临床探索阶段。

尽管NOTES已成为近年来微创治疗领域新的研究热点，但目前仍有诸多问题有待解决，包括NOTES适应证研究、专用器械开发、临床安全性研究等;其中如何安全有效地闭合经自然管壁瘘口是目前必须首先解决的难题之一。开发快捷、安全、有效的闭合方法或器械是保证NOTES研究和未来临床应用的关键。本研究小组在国内先期开展NOTES动物实验系列研究的基础上［2-3］，探索和评价了利用腹腔网膜填塞NOTES胃壁瘘口方法的可行性和有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料:我科2009年4月－2011年5月进行了29只实验犬经胃壁入路NOTES胃壁造瘘口闭合术，其中12只采用网膜填塞法闭合造瘘口，17只采用内镜钛夹钳夹法闭合造瘘口;对上述实验结果进行了回顾性对比分析。

1.1.2 实验动物:杂种犬共29只，体质量11～22 kg，解放军总医院实验动物中心提供，Ⅱ级动物实验室饲养。

1.1.3 实验器械及附件:Olympus 260型内镜主机及GIF-2 T 200型双孔道治疗内镜;PTC-B穿刺针18 G、COOK黄斑马导丝、COOK三段逐级胆道探条扩张器、Boston可变扩张球囊、Olympus钛夹、Olympus异物钳、Medwork活检钳及吸引器等。

1.2 实验方法

1.2.1 实验动物准备:实验犬术前禁食24 h，不禁水。内镜操作在气管插管全身麻醉下完成。实验犬仰卧位，放置食管套管，固定牙垫。上腹部备皮，常规碘伏皮肤消毒，铺手术洞巾。内镜插入并完成常规胃内检查;生理盐水冲净胃内食物残渣及黏液，再予以1∶10碘伏生理盐水冲洗胃腔并保留3 min后吸净。

1.2.2 胃壁入路造瘘法:胃壁入路造瘘法采用PEG胃壁穿透法，即内镜在胃内置换入二氧化碳致胃腔充分膨胀，使胃壁紧贴腹壁，以手指深压实验犬上腹部定位，内镜下选择穿刺点，内镜直视下PTC-B穿刺针自腹部皮肤垂直进针穿刺进入胃腔内;拔除穿刺针针芯插入黄斑马导丝至胃内，内镜活检钳将导丝引出口腔外，退出穿刺针;沿导丝用扩张器预扩张胃壁穿刺口;退出探条扩张器换扩张球囊，扩张胃壁穿刺口至1.5 cm;吸除胃腔内气体，拉紧扩张气囊使气囊紧贴内镜头端;球囊少量放气同时推进内镜，内镜连同球囊顺势进入腹腔。

1.2.3 网膜填塞法胃壁造瘘口闭合术:完成预期实验目的或行腹腔脏器探查后，内镜异物钳钳夹胃壁造瘘口浆膜面附近游离度较好的网膜，吸除腹腔内置入的二氧化碳气体，异物钳钳夹网膜并随同内镜将网膜牵拉至胃腔内，使网膜填塞于胃壁造瘘口内。通过内镜钛夹释放装置，使用钛夹将网膜钳夹固定于造瘘口旁胃壁上及造瘘口上。

1.2.4 内镜钛夹法胃壁造瘘口闭合术:完成预期实验目的或行腹腔脏器探查后，吸除腹腔内置入的二氧化碳气体，内镜退入胃腔内，予以钛夹直接夹闭胃壁造瘘口。

1.2.5 术后处理:术后常规静脉一次性给予青霉素160万U。

1.2.6 评价指标:(1)操作成功率:比较两组实验犬的NOTES胃壁入路造瘘口闭合成功率。(2)胃壁造瘘口闭合操作耗时:网膜填塞组，自内镜异物钳钳夹胃壁造瘘口浆膜面附近网膜开始至钛夹将网膜钳夹固定于造瘘口旁胃壁上及造瘘口上为结束;内镜钛夹组，自内镜退入胃腔，钛夹释放装置从内镜活检孔道插入到造瘘口处至使用钛夹完全闭合造瘘口为结束，以分钟(min)计。(3)造瘘口愈合、腹腔感染及粘连:观察比较两组实验犬术后14天的胃壁造瘘口愈合、腹腔感染及腹腔粘连情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。两组胃壁造瘘口闭合操作耗时比较采用表示，均数比较采用t检验;对两组胃壁造瘘口闭合术的成功率、术后腹腔感染及网膜粘连的发生率采用χ2检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 操作成功率 12只网膜填塞法闭合犬中11只获成功，有1只使用内镜异物钳牵拉网膜入胃腔后松开异物钳网膜迅速回缩入腹腔内，反复牵拉尝试，网膜仍无法保留于胃腔内，因此无法行钛夹钳夹固定。而在17只采用内镜钛夹闭合组3只因闭合操作时间过长而导致造瘘口水肿明显，予以多枚钛夹反复尝试均未夹闭造瘘口，放弃。

2.2 操作耗时 网膜填塞法闭合胃壁造瘘口平均耗时为(11.7 ±2.1)min，内镜钛夹组为(25.0 ±5.6)min，内镜钛夹组平均耗时明显长于网膜填塞法(P＜0.05)。

2.3 术后胃壁造瘘口愈合情况 本次实验中存活的25只犬术后14天复查胃镜见胃壁造瘘口均愈合好，造瘘口上黏膜纠集并瘢痕形成，未见糜烂及溃疡。其中内镜钛夹组部分实验犬可见胃壁造瘘口上钛夹残留;网膜填塞闭合组偶也可见造瘘口旁钛夹残留，闭合时牵拉入胃腔的网膜均已回纳入造瘘口内或腹腔内(见图1)。

2.4 术后腹腔感染情况 25只实验犬术后14天处死，解剖腹腔探查均未发现明显腹腔脓肿或腹腔感染征象(如腹壁、肝脏、脾脏、网膜等腹腔内脏器未见感染灶)。

2.5 腹腔粘连情况 11例网膜填塞闭合组实验犬中解剖可见8例胃壁浆膜面与网膜粘连。而14例钛夹闭合犬只有2例胃壁浆膜面与网膜粘连，发生率明显低于网膜填塞闭合组(72.7%，8/11 vs 14.3%，2/14，P＜0.05)(见表1、图 1)。

表1 网膜填塞法与钛夹闭合法胃壁造瘘口对比Tab 1 Comparison of closure effect of omentoplasty and endoclip groups for gastrotomy

图1 网膜填塞法与钛夹闭合法闭合胃壁造瘘口 A:网膜填塞法闭合胃壁造瘘口;B:网膜填塞法闭合胃壁造瘘口术后14天见胃壁造瘘口黏膜面愈合好;C:网膜填塞法闭合胃壁造瘘口术后14天见胃壁造瘘口浆膜面与网膜粘连;D:钛夹法闭合胃壁造瘘口Fig 1 Comparison of omentoplasty and endoclip groups for gastrotomy closure A:Omentoplasty for gastrotomy;B:Good mucosal healing of gastrotomy by omentoplasty 2 weeks postoperation;C:Serosal adhesion of the gastrotomy at 2 weeks postoperation in omentoplasty group;D:Gastromy closure by endosclip

3 讨论

2005年ASGE和SAGES联合发表的白皮书中提出安全有效的NOTES入路闭合技术是目前NOTES向临床过度前亟需解决的重要课题［4］。而在NOTES入路中胃壁入路是最为常用的入路［2，5］。目前 NOTES胃壁入路多采用针刀法及PEG法进行胃壁的造瘘。而针刀法胃壁造瘘术因使用针刀电切割电凝穿透切开胃壁，对胃壁损伤较大，往往会导致造瘘口处胃壁的水肿，不利于术后瘘口闭合［6］。本次实验胃壁入路均采取PEG法胃壁穿透，大大降低了造瘘口闭合操作的难度。

内镜钛夹是目前内镜操作的常用器械，所以既往在NOTES操作中人们习惯于应用钛夹对瘘口进行闭合。但由于其通过内镜活检孔道进行操作，所以内镜钛夹的最大钳夹口径及闭合力明显不足，特别对于较大瘘口或瘘口黏膜水肿明显者，内镜钛夹往往无法起到闭合作用［7］。而网膜填塞法则通过异物钳将造瘘口旁游离度较好的网膜牵拉至胃腔内，再使用钛夹将网膜钳夹固定于造瘘口旁的胃壁上及造瘘口上，这样就避开了钛夹跨度局限性的缺陷，更适用于钛夹无法闭合的较大造瘘口或瘘口边缘明显水肿者，除可增加闭合的成功率外，还可明显缩短操作时间［8］。我们在实验中发现，与内镜钛夹组比较，网膜填塞法成功率较高(91.7%)，且具有操作耗时明显缩短的优势(11.7 min ±2.1 min vs 25.0 min ±5.6 min，P ＜0.05)。

网膜填塞法使用的是自身网膜组织对胃壁造瘘口进行堵塞，理论上可以提高组织相容性，有利于瘘口愈合。本次实验存活的25只犬通过术后14天解剖观察发现胃壁造瘘口均愈合好，未见糜烂及溃疡，且对比观察发现网膜填塞法较钛夹法闭合的造瘘口黏膜面瘢痕及黏膜纠集要轻，这也证实了网膜填塞法在闭合造瘘口上具有愈合更好的优势。但网膜填塞法容易引起造瘘口与网膜的粘连，本次11例网膜填塞闭合法组术后14天解剖可见8例(72.7%)胃壁浆膜面与网膜粘连，这是网膜填塞法所面临的一个重要问题。

总之，通过本实验的研究表明，与钛夹直接闭合胃壁造瘘口相比，网膜填塞法在NOTES胃壁造瘘口闭合中具有简便快捷及术后愈合更好的优势，在NOTES胃壁造瘘口闭合中具有一定的应用价值。

［1］Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity［J］.Gastrointest Endosc，2004，60(1):114-117.

［2］Tang P，Zhang XL，Kong JY，et al.Gastrotomy in experimental natural orifice transluminal endoscopic surgery using technique of percutaneous endoscopic gastostomy［J］.Chin J Dig Endosc，2011，28(5):260-262.唐平，张修礼，孔金艳，等.经皮内镜胃造瘘法胃壁穿透术在自然腔道内镜手术实验中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(5):260-262.

［3］Sun G，Yang YS，Li W，et al.Experimental animal research using natural orifice transluminal endoscopic surgery combined with laparoscopy［J］.Chin J Dig Endosc，2008，25(5):5-8.孙刚，杨云生，李闻，等.腹腔镜联合经自然孔道内镜外科技术动物实验研究［J］.中华消化内镜杂志，2008，25(5):5-8.

［4］ASGE，SAGES.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery White Paper October 2005 ［J］.Gastrointest Endosc，2006，63(2):199-203.

［5］Li W，Jiao GH.What has natural orifice transluminal endoscopic surgery brought to us?［J］.Chin J Dig Endosc，2011，28(5):244-245.李闻，焦国慧.经自然腔道内镜手术带来了什么?［J］.中华消化内镜杂志，2011，28(5):244-245.

［6］Zhang XL，Tang P，Sun G，et al.Comparison of two gastrostomic methods of natural orifice transluminal endoscopic surgery:an experimental study［J］.Chin J Dig Endosc，2010，27(9):479-483.张修礼，唐平，孙刚，等.自然腔道内镜外科经胃路径两种造瘘术的对比实验研究［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(9):479-483.

［7］von Renteln D，Vassiliou MC，Rothstein RI.Randomized controlled trial comparing endoscopic clips and over-the-scope clips for closure of natural orifice transluminal endoscopic surgery gastrotomies［J］.Endoscopy，2009，41(12):1056-1061.

［8］Dray X，Giday SA，Buscaglia JM，et al.Omentoplasty for gastrotomy closure after natural orifice transluminal endoscopic surgery procedures(with video)［J］.Gastrointest Endosc，2009，70(1):131-140.