早期再进食对轻症急性胰腺炎患者血糖影响的临床研究

刘怡玲，薛桂君，李 娟，赵先林，万美华，陈光远，唐文富

四川大学华西医院中西医结合科，四川 成都 610041

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活而引起的胰腺组织炎症反应，可伴有其他器官功能变化及胰腺内外分泌功能障碍［1］。急性胰腺炎时由于多种因素导致患者血糖升高，而高血糖影响患者的内环境稳定，容易并发感染，进而可影响AP患者的预后。禁食可以使胃肠得到休息，胰液的分泌减少，患者血糖波动减轻，有利于维持内环境稳定，所以禁食、肠外营养支持等对于AP患者的治疗非常重要。但长期的肠外营养支持不利于患者的血糖控制，而肠内营养有助于AP患者的血糖控制。因此，随着AP患者病情的缓解和胃肠功能的逐步恢复，将适时从肠外营养过渡到肠内营养，这就需要确定经口再进食的时机和标准。但是，到目前为止还没有公认的AP患者最佳再进食时间和再进食标准;也没有不同再进食时间对AP患者血糖水平影响的研究报道。本实验拟通过比较两组轻症胰腺炎患者在不同再进食时机情况下患者血糖的变化，探讨早期再进食对于轻症胰腺炎患者的血糖水平的影响及其安全性。

1 材料与方法

1.1 病例选择 入选标准:根据1992年亚特兰大会议标准和中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎临床诊断及分级标准［2］，共纳入我院(四川大学华西医院)中西医结合科2010年1月－2010年11月收治的329例患者，均经症状、体征、生化和影像学(B超或CT)诊断为轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)，并于发病48 h内入院者。排除标准:诊断为重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis，SAP)，患者为孕妇，诱因为ERCP或胰腺癌等。具体纳入标准和排除标准见表1。

1.2 一般资料 将患者随机分成两组，纳入早期进食组共157例，对照组共172例，最后符合研究条件的为早期进食组80例，对照组77例。两组患者年龄、性别比例、发病因素和病情程度等基本情况之间无显著差异(见表2、表3)。

表1 纳入排除标准Tab 1 Inclusion and exclusion criteria

表2 符合研究条件的患者纳入情况Tab 2 Inclused patients met the study criteria

表3 两组患者的一般情况Tab 3 General qualification of two groups

1.3 治疗方法 两组均接受中西医结合科非手术治疗:包括禁食、胃肠减压、补充水电解质、纠正酸碱失衡、营养支持和/或预防性抗感染等。其中早期进食组在患者腹胀腹痛缓解，有饥饿感时开始进食流质，不要求腹痛腹胀、胁肋部胀痛不适等症状的完全缓解和实验室检查结果正常;对照组在患者腹胀腹痛消失，腹部柔软，无明显压痛，肠鸣正常，有饥饿感，并且患者的血淀粉酶、脂肪酶降至参考值上限的2倍以下时再进食。

1.4 观察指标 包括患者血清血糖水平及血常规、生化指标的检测，由四川大学华西医院医学检验科测定两组患者在入院前、治疗后再进食前和后、出院前不同时间相应指标的空腹水平。同时观察并记录两组患者再进食的时间和进食后患者的耐受情况。

2 结果

2.1 基线可比性及再进食时间比较 早期进食和对照组两组患者之间的各基本情况相似，具有基线可比性(见表3);两组的性别构成及平均年龄差异无统计学意义(P=0.3959，P=0.7613);诱因的种类及构成比无差异，其中胆囊因素占大部分，其次是饮酒;入院前的平均腹痛时间相似(早期进食组:1.03 d±0.71 d;对照组:1.12 d ±0.79 d，P=0.4536)。因为再进食标准不同，两组患者的再进食时间差异有统计学意义(早期进食组:4.63 d ±1.59 d;对照组:6.83 d ±2.31 d;P=0.0000＜0.05)，早期进食组平均比对照组早进食1 ～2 d。

2.2 早期再进食组患者进食后血糖与进食前差异比较 早期进食组和对照组两组患者再进食前的血糖水平分别为(7.63 ±3.45)mmol/L 和(7.27 ±3.93)mmol/L，差异无统计学意义(P=0.5424);再进食后出院前两组患者的平均血糖分别为(5.94±2.05)mmol/L 和(6.56 ±2.97)mmol/L，差异无统计学意义(P=0.1288)。但早期再进食组患者再进食后血糖水平较进食前显著降低(P=0.0002)，而对照组患者再进食后的血糖水平有下降趋势，但差异无统计学意义(P=0.2060，见表4)。

表4 两组患者再进食前后血糖变化比较Tab 4 Comparison of changes of blood glucose before and after oral refeeding in two groups

3 讨论

急性胰腺炎是消化系统较为常见的疾病之一，它是胰腺本身分泌的消化酶引起的胰腺自身消化，导致胰腺充血、水肿、出血和坏死。临床上，胰腺炎患者并发高血糖很常见。AP出现血糖升高的机制有:①应激性高血糖，主要是在发病早期，患者处于应激状态时可使交感神经兴奋性高，使胰高糖素代偿性分泌增多，出现一过性血糖高，一般为轻度升高;② 胰腺发生急性炎症时，由于胰腺组织出现微循环障碍，导致水肿、缺血、坏死，影响了胰岛素的分泌和排泄，促使血糖升高。血糖升高是反映内环境改变的灵敏指标和作为坏死感染的警觉信号，血糖升高可使胰腺的感染难以控制，而难以控制的感染常伴有胰岛素拮抗，使血糖更加升高，从而形成恶性循环［3］。进食可以加速胰液的分泌，加剧胰腺的炎症反应，影响胰腺的内分泌功能，使血糖升高，所以禁食对于胰腺炎的治疗非常重要。但长时间禁食及肠外营养，既容易发生相关并发症，又不利于胃肠功能的恢复［4-5］。最近研究表明早期的肠道营养支持治疗提供患者所需营养，保护肠道黏膜的完整性，维持肠道正常生理功能，防止肠道细菌异位，维持内环境稳定，降低胰腺的感染坏死等并发症方面起着重要的作用［4-5］。随着病情的缓解和胃肠道功能的恢复，需要适时考虑再进食，以保护胃肠道。

目前关于论述占急性胰腺炎(AP)大多数的MAP的进食时间及早期进食对患者血糖的影响较少见［6］。本试验即通过比较两组轻症急性胰腺炎患者在不同时间进食前后患者血糖的变化，探讨早期再进食对于轻症胰腺炎患者的血糖的影响。早期进食组中以患者的主观感受为主，腹痛腹胀缓解，饥饿感强烈，腹部体征减轻时就开始进食，并没有单纯依靠实验室指标(血淀粉酶、脂肪酶水平恢复到正常水平)，结果患者进食前后的血糖波动情况与对照组差异无统计学意义。但早期进食组患者进食后血糖水平明显低于再进食前，而对照组中没有这一变化，说明早期再进食可能有助于轻症急性胰腺炎患者的血糖控制。同时，患者早进食1～2 d可以尽快减少患者的静脉营养的支持治疗，降低导管感染性并发症的风险，减少住院时间及费用。欧洲肠外与肠内营养学会的相关准则认为轻至中度胰腺炎患者不常规推荐使用静脉营养支持治疗［7］。但是要注意患者进食的种类，一般要遵循由少到多、由稀到干、由素到荤的原则。且在开始进食时应严格限制脂肪摄入，少食多餐，使胰腺的分泌活动保持在最低限度，最开始进食不含脂肪的清流质饮食，如米汤、果汁后改为无脂肪的半流质饮食，如粥、素挂面等。恢复期给予低脂肪并逐步过渡到普食［8-9］。

急性胰腺炎患者再进食的时机选择对于患者的尽快恢复非常重要［10］。胃肠道具有一定程度的功能是进行肠内营养的基本先决条件，胰腺炎早期，由于应激反应的发生，为保证心脑等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠黏膜灌注降低，导致黏膜缺血、坏死、黏膜通透性增强，免疫屏障功能下降。此时嘱患者进食，不但不能消化吸收，反而会加重肠道损害，增加细菌和内毒素的移位，还会刺激胰腺外分泌，加重病情，影响预后［5，11］。故在早期进食前，患者腹胀腹痛缓解，腹部柔软，无明显压痛，肠鸣正常，有饥饿感时表明肠道功能恢复，才可以进食。

本试验中两组患者病情较轻，大部分患者(＞50%)的血糖均正常，约20%患者的血糖控制不理想，提示即使在MAP中也要注意血糖的及时控制，鉴于高血糖对于患者预后影响较大［3］，建议必要时可加用胰岛素治疗，最大程度维持患者内环境的稳定，有利于促使患者的尽早康复。文献报道，肠外营养不利于血糖的控制，如果更长时间的禁食就意味着更长时间的肠外营养，那么长时间的进食不利于血糖的控制，但本次临床观察没有得到类似的结果。也可能与我们选择的是轻症急性胰腺炎患者有关。关于早期再进食对急性胰腺炎(包括SAP)患者其他方面(如血脂等)的影响还需进一步研究。

综上所述，早期再进食对于MAP患者的血糖没有明显影响，早期进食较安全，可以推广。

［1］Deng CS.Emergentoloy of digestive disease［M］.Beijing:People’s Medical Publishing House，2009，2:605-319.邓长生.消化疾病急症学［M］.北京:人民卫生出版社，2009，2:605-319.

［2］Pancreatology Group of China Medical Association of Surgeons.The clinical diagnosis and grading standards of acute pancreatitis［J］.Chin J Surg，1997，35(12):773-775.中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准［J］.中华外科杂志，1997，35(12):773-775.

［3］Cai WZ，Zhi FC，Yuan YY，et al.Influence of hyperglycemia in the outcome of acute pancreatitis［J］.Morden Digestion ＆ Intervention，2008，13(12):128-129.蔡文智，智发朝，袁玉燕，等.高血糖对急性胰腺炎转归的影响［J］.现代消化及介入诊疗，2008，13(12):128-129.

［4］Gu YG，Wen EG，Yu XJ，et al.Application value of early enteral nutrition in severe acute pancreatitis［J］.Medical Journal of West China，2010，8(22):1438-1440.辜玉刚，温尔刚，余小炯，等.早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值［J］.西部医学，2010，8(22):1438-1440.

［5］Zeng C，Tang Y.Clinical study of nutrition support in severe acute pancreatitis［J］.Chongqing Medicine，2010，9(39):2332-2333.曾超，唐勇.重症胰腺炎营养支持治疗的临床研究［J］.重庆医学，2010，9(39):2332-2333.

［6］Petrov MS.Zagainov VE.Influence of enteral versus parenteral nutrition on blood glucose control in acute pancreatitis:a systematic review ［J］.Clin Nutr，2007，26(5):514-523.

［7］Gao H.The value of early enteral nutrition in severe acute pancreatits［J］.China Prac Med，2009，4(36):115.高虹.早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的价值［J］.中国实用医药，2009，4(36):115.

［8］Liu P，Zhang SZ，Qu JE.Clinical observation of fasting time in acute pancreatitis with non-surgical treatment［J］.Chin J Misdiagn，2006，6(6):2410-2411.刘平，张胜芝，瞿金娥.非手术治疗急性胰腺炎禁食时间的观察［J］.中国误诊学杂志，2006，6(6):2410-2411.

［9］Moraes JMM，Felga GEG，Chebli LA，et al.A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and resultin a shorter length of hospitalization ［J］.J Clin Gastroenterol，2010，44(7):517-522.

［10］Niels T，Ali A，Julia F，et al.Optimal timing of oral refeeding in mild acute pancreatitis［J］.Pancreas，2010，7(39):1088-1092.

［11］Sun B，Gao Y，Xu J，et al.Role of individually staged nutrition support in the management of severe acute pancreatitis［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3(3):458-463.