聚乙二醇干扰素α-2a联合阿德福韦酯治疗慢性乙型肝炎的Meta分析

吴发玲，丁 洋，窦晓光*

慢性乙型肝炎(Chronic hepatitis B，CHB)是全球性公共卫生问题［1-3］，是由乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus，HBV)感染引起的慢性进展性疾病，抗病毒治疗是关键。初始治疗为干扰素(IFN)或核苷(酸)类似物(Nucleotide analogue，NUC)单药治疗，但IFN单药治疗往往应答率低，NUC长期用药易发生病毒变异，产生耐药，造成病毒反弹［4-7］，影响疗效。近年来，初始或治疗中联合治疗成为CHB抗病毒治疗的热点及难点［8］，其中IFN和NUC作用机制不同，具有互补性，理论上二者联合治疗可早期抑制病毒复制，减少病毒变异，缩短疗程。然而聚乙二醇干扰素 α-2a(Peginterferon α-2a、Peg-IFN α-2a)的Ⅲ期注册临床试验发现，Peg-IFN α-2a联合拉米夫定与Peg-IFN α-2a 单药治疗的短期疗效相同［9］;Peg-IFN α-2a联合替比夫定可能出现周围神经病变［10］。因此，在抗病毒治疗的不同时机应当选择不同种类的药物进行联合治疗。笔者查阅Peg-IFN α-2a联合阿德福韦酯(adefovir dipivoxil，ADV)治疗CHB的临床试验发现［11-17］，其疗效和安全性各方评价不一。为此，本研究检索了有关Peg-IFN α-2a联合ADV治疗CHB有效性和安全性的随机对照试验，进行系统评价，以期为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准:①研究设计:随机对照试验(RCT)，无论是否采用旨法;②研究对象:慢性乙型肝炎患者，诊断及临床分期均符合我国《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》［18］制定的诊断标准;③干预措施:试验组为Peg-IFN α-2a联合ADV治疗，对照组为单用Peg-IFN α-2a治疗;④两组在年龄、性别、生化等方面具有均衡可比性;⑤国内外公开发表的文献且均为全文。

排除标准:①合并感染甲、丙、丁、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)等;②合并有药物性肝损害、自身免疫性肝病、酒精性肝病、遗传代谢性肝病等;③伴有恶性肿瘤、严重血液系统疾病、未控制的糖尿病、甲状腺疾病等;④既往有精神病史、肌酐＞1.5 ULN，中性粒细胞数＜1.5 E3/mm3，血小板＜9 E4/mm3等用药禁忌情况;⑤6个月内接受过抗病毒治疗。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed和EMbase，以及中国生物医学文献数据库、中国科技期刊全文数据库，其中英文检索词为“peginteferon α-2a、adefovir、chronic hepatitis B、CHB、Placebo、Randomized controlled trial”，中文检索词为“长效干扰素α-2a、阿德福韦酯、慢性乙型肝炎、慢性乙肝、安慰剂、随机对照试验、双盲”，各数据库检索年限均从建库截至2011年8月。RCT检索遵循Cochrane系统评价手册RCT检索策略，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式。所有检索策略通过多次预检索后确定。另外，用Google、ISI web of science等搜索引擎在互联网上查找相关的文献。追查已纳入文献的参考文献，与本领域的专家、通信作者等联系，以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 评价指标 比较Peg-IFN α-2a联合ADV治疗组和Peg-IFN α-2a单药治疗组患者病程12周、24周、48周、72周和96周HBV DNA阴转率、HB-sAg阴转率、HBeAg阴转率、ALT复常率、肝组织学改善率之间的差异，作为 Peg-IFN α-2a联合ADV疗效的评价指标。同时，观察不同时期两组治疗的不良反应。

1.4 纳入文献的方法学质量评价 由两名评价员独立选择试验、提取资料，并致电原文献作者确定试验的具体实施过程。如有不同意见，通过相互讨论达成一致或与第三位评价员协商解决。采用Cochrane Reviewer’Handbook 4.2.3随机对照试验的质量评价标准。由两位研究者对每一篇符合纳入标准的文献进行方法学质量评价。原文如未叙述清楚，尽量与作者联系予以补充后决定是否纳入。

本研究质量评价主要从随机方法是否正确、是否做到分配隐藏、是否采用盲法、不完整数据报告、选择结果报告、其他偏倚6个方面进行。资料提取包括提取文献一般信息如文献题目、作者、发表时间、文献来源等;研究特征如研究对象的一般情况、各组患者的基线、干预措施;结局指标如HBVDNA阴转率、eAg阴转率或血清转换率、sAg阴转率或血清转换率、ALT复常率、肝组织学改善率、安全性等。

1.5 统计分析 统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan 4.2软件，并采用意向治疗分析的方法处理数据。计数资料用OR及其95%CI，计量资料连续变量用WMD及其95%CI为疗效分析统计量。若合并研究间存在异质性，寻找异质性原因，如疗程、剂量、研究质量等，并采用哑组分析和敏感性分析进行处理。若未找到异质性的原因，则采用随机效应模型进行Meta分析;反之则采用固定效应模型。潜在的发表偏倚采用“倒漏斗图”分析。

2 结果

2.1 纳入研究的一般情况 初检相关文献805篇。阅读文题和摘要后，788篇文献因重复、属于非临床试验或研究目的与本系统评价不符而被排除，12篇文献因不符合本系统评价的干预措施标准被排除。最终纳入5篇文献［13-17］，纳入文献包括328例慢性乙型肝炎患者，分配到试验组(Peg-IFN α-2a 联合 ADV)和对照组(Peg-IFN α-2a)。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.2 纳入研究方法的质量学评价 5篇纳入文献均为完全随机对照设计，均未注明随机分配方法。本次纳入的5个研究均具有基线可比性，有3篇文献详细报道了观察组和对照组的基线情况［13-15］，其余2篇仅注明两组患者在性别、年龄、病程、病情程度方面的差异无统计学意义。纳入文献中仅有3篇文献作者注明失访、丢失、脱落病例数［13-14，17］。所有纳入文献均未报道随机分配方案隐藏的方法，具有选择偏倚的中度可能性及测量偏倚的高度可能性。此外，没有试验报道病死率、生命质量或肝癌发生率。对纳入试验中的文献绘制漏斗图(图1)，分析表明，纳入的研究以真值为中心呈对称性分布，提示纳入文献的发表偏倚较小;为进一步考查Meta分析的可靠性，对研究结果进行敏感性分析，对明显偏离真值、权重过大或过小的研究给予剔除后再次行Meta分析，均未发现发表偏倚。

图1 漏斗图发表偏倚分析

3 Meta分析结果

3.1 HBV DNA阴转率 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的HBV DNA阴转率比较见图2。治疗 12周:共纳入2个研究［13，17］，研究间无统计学异质性(P=0.09，F=65.3%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=2.50，95%CI(1.06，5.92)］。治疗 24 周:共纳入4 个研究［13-15，17］，研究间无统计学异质性(P=0.06，F=59.6%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=2.28，95%CI(1.39，3.76)］。治疗 48 周:共纳入 4 个研究［13，15-17］，研究间无统计学异质性(P=0.92，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=3.66，95%CI(2.13，6.30)］。治疗72周:仅纳入1个研究［13］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.22，95%CI(0.36，4.17)］。治疗96周:仅纳入1个研究［14］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.82，95%CI(0.71，4.66)］。将所有上述不同治疗时间研究结果汇总，结果显示，研究间无统计学异质性(P=0.21，F=24.2%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=2.53，95%Cl(1.86，3.43)］。

图2 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的HBV DNA转阴率比较Meta分析结果

3.2 eAg阴转率或血清转换率 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的eAg阴转率或血清转换率比较见图3。治疗12周:仅纳入1个研究［17］，结果显示两组差异无统计学意义［OR=1.15，95%CI(0.46，2.86)］。治疗 24 周:共纳入3 个研究［14-15，17］，研究间无统计学异质性(P=0.07，F=61.8%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=1.03，95%CI(0.60，1.76)］。治疗48 周:共纳入3 个研究［14，16-17］，研究间无统计学异质性(P=0.22，F=34.9%)，差异有统计学意义［OR=2.38，95%CI(1.34，4.23)］。治疗 96 周:仅纳入1个研究［14］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.30，95%CI(0.52，3.27)］。将所有上述不同治疗时间研究结果汇总，结果显示，研究间无统计学异质性(P=0.08，F=44.4%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=1.44，95%CI(1.03，2.01)］。

图3 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的HBeAg转阴率比较Meta分析结果

3.3 sAg阴转率或血清转换率 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的sAg阴转率或血清转换率比较见图4。治疗48周:仅纳入1个研究［14］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=0.53，95%CI(0.05，6.11)］。治疗 72 周:仅纳入1个研究［13］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=3.10，95%CI(0.12，79.23)］。将所有上述不同治疗时间研究结果汇总，结果显示，研究间无统计学异质性(P=0.39，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.05，95%CI(0.18，6.30)］。

3.4 ALT复常率 Peg-IFN α-2a联合 ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的HBV DNA阴转率比较见图5。治疗24周:共纳入3个研究［13-15］，研究间无统计学异质性(P=0.19，F=40.4%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=2.03，95%CI(1.12，3.69)］。治疗 48周:共纳入 3个研究［13-14，16］，研究间无统计学异质性(P=0.74，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=2.23，95%CI(1.16，4.27)］。治疗72 周:仅纳入 1个研究［13］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.00，95%CI(0.34，2.93)］。治疗 96 周:仅纳入1个研究［14］，结果显示，两组差异无统计学意义［OR=0.98，95%CI(0.38，2.50)］。将所有上述不同治疗时间研究结果汇总，结果显示，研究间无统计学异质性(P=0.41，F=2.9%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=1.71，95%Cl(1.18，2.48)］。

图4 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的sAg阴转率或血清转换率比较Meta分析结果

图5 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的ALT复常率比较Meta分析结果

3.5 肝组织学改善率 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的肝组织学改善率见图6。该比较仅纳入1个研究［17］，结果显示两组差异有统计学意义［WMD=-4.10，95%CI(-6.73，-1.47)］。

3.6 安全性 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的安全性比较见图7。实验室指标异常:共纳入 3 个研究［13-14，17］，研究间无统计学异质性(P=0.76，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，两组差异无统计学意义［OR=0.95，95%CI(0.42，2.15)］。临床不适症状:共纳入 3 个研究［13-14，17］，研究间无统计学异质性(P=0.90，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组优于对照组，差异有统计学意义［OR=1.21，95%CI(0.69，2.10)］。因副作用严重而停药或失访率:共纳入 3 个研究［13-14，17］，研究间无统计学异质性(P=0.65，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，治疗组多于对照组，差异有统计学意义［OR=1.31，95%CI(0.44，3.90)］。药物剂量调整率:共纳入2个研究［13-14］，研究间无统计学异质性(P=0.93，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，两组差异无统计学意义［OR=0.74，95%CI(0.27，2.00)］。将所有上述不同治疗时间研究结果汇总结果分析湿示，研究间无统计学异质性(P=0.99，F=0%)，采用固定效应模型分析，合并分析结果显示，两组差异无统计学意义［OR=1.07，95%CI(0.73，1.58)］。

图6 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的肝组织学改善率比较Meta分析结果

图7 Peg-IFN α-2a联合ADV与Peg-IFN α-2a治疗CHB的安全性比较Meta分析结果

4 讨论

在慢性乙型肝炎抗病毒治疗中，根据药物作用机制不同、作用位点不同和机体的免疫状态联合用药，以协同发挥多种药物的特点和优势，达到提高疗效的目的，是目前诸多临床工作者探索的理想方法之一［19-20］。研究表明［21］，Peg-IFN α-2a联合ADV抗CHB治疗正是通过从RNA、DNA不同水平同时抗病毒，并调节机体免疫功能，使ADV降低HBV DNA的速度与Peg-IFN α-2a激发的体内免疫的程度相匹配，从而最大限度抑制病毒复制，减少病毒基因变异和多重耐药的机会，提高机体抗病毒的特异性免疫，加强肝脏细胞的抗病毒能力，争取彻底消除体内残留HBV，防止复发。本研究遵循循证医学相关研究原则，采用荟萃分析，对收集到的2011年8月以前Peg-IFN α-2a联合ADV治疗CHB的临床随机对照实验的有效性和安全性进行合并定量分析，提高了统计检验效能，为临床实践和决策提供了比单个研究更为可靠的证据。

本研究基于共包括328例患者的5个随机对照试验进行Meta分析。结果显示，与单药Peg-IFN α-2a治疗CHB相比，Peg-IFN α-2a联合ADV可明显提高HBV DNA的阴转率、eAg阴转率或血清转换率、ALT复常率、肝组织学改善率，具有较高的病毒抑制作用，且安全性好，但两者均不能达到满意的sAg阴转率或血清转换率。

本研究的不足之处在于纳入文献数量相对少，部分研究纳入的RCT样本量较少，无明确样本量计算依据，多中心、大规模的随机试验较为少见。有些研究仅限于早期疗效的评价，未深入随访;有些虽然进行了随访，但随访时间范围差别较大，大多没有描述失访和脱落人数及原因，有可能导致失访偏倚。在纳入的5篇文献中，4项研究未具体描述随机化方法，使判断试验方法学是否充分、分配方案隐藏是否完善更困难。分配方案隐藏不完善则无法确定该试验中选择性偏倚的情况，有可能导致夸大治疗效果。所有研究在与对照组的比较中，均未报道是否使用盲法，因此可能存在相应的测量偏倚。此外，本评价未检索到除中文、英语外其他语种的随机对照研究，可能造成分布偏倚。该研究的结局指标HBV DNA阴转率、eAg阴转率或血清转换率、sAg阴转率或血清转换率、ALT复常率、肝组织学改善率等客观实验室检测指标，因而存在测量性偏移的可能性较小。

综上所述，Peg-IFN α-2a联合ADV治疗CHB对改善病毒学应答、生化学应答及组织学可能有效，且无严重的不良反应，并且耐药变异率低，可作为慢性乙型肝炎的治疗选择之一。但由于本系统评价纳入文献用药时间不同，更长期的疗效及安全性还不明确，因此，无法进行总体的效应合并分析。对整体效果还需要更为大量的文献支持，同时，因纳入文献存在选择性偏倚和测量性偏倚的可能，势必影响结果的强度，因此还需多中心、长期随访、更严格实施的RCT进一步深入研究。

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