三维超声在妊娠胎盘植入中的诊断价值

曲素慧，白文坤，刘蔚

山东大学附属千佛山医院超声诊疗科，山东 济南 250014

胎盘植入是指胎盘非正常的附着于子宫肌层，在美国，胎盘植入占分娩总数的3‰[1]，并且呈逐年上升趋势。临床上，生产时由于胎盘植入使胎盘不能完全排出造成的出血致死率可达7%，并且往往伴有术中或术后的潜在并发症如大量输血、血容量不足及感染等[2]。在我国，由于宫腔手术或多次妊娠造成子宫内膜损伤或炎症的孕产妇愈来愈多，胎盘植入的发生率亦呈逐年上升趋势。

如果能在症状发生前作出诊断，采取正确的分娩方式，出血、子宫切除甚至产妇死亡的恶性结局可明显减少或避免，因此产前准确诊断意义重大。本研究采用三维超声与

1 资料与方法

1.1 临床资料

使用回顾性分析的方法，选择2009年8月～2012年1月在我院只行二维超声检查诊断胎盘植入的孕妇30例为对照组：年龄22～41岁，平均（31.89±3.16）岁，其中，有1次或以上剖宫产史的14例，有或合并刮宫史的10例，已诊断为前置胎盘的9例。选择2009年8月～2012年1月在我院行三维超声超声检查的26例胎盘植入孕妇为观察组：年龄24～41岁，平均（32.17±3.22）岁，其中，有1次或以上剖宫产史者15例，有或合并刮宫史者12例，已诊断为前置胎盘的10例。两组患者在年龄、病史等临床资料具有可比性（P＞0.05），无显著性差异。

1.2 方法

孕妇取平卧位。采用GE Voluson E8三维超声诊断仪，经腹二维超声与经腹部三维超声，探头频率均为3.5 MHz。应用三维超声彩色血流模式及能量模式成像。

1.2.1 观察组

采用三维超声图像的获取及后处理，在二维模式清晰显示胎盘植入子宫肌层的部位后，重点观察内部回声、胎盘位置、胎盘种植区的血管以及肌层的完整性、胎盘后间隙、膀胱直肠陷凹。彩色多普勒观察胎盘及其周围的血流情况。选择三维模式对兴趣区矢状面轮廓进行观察，将容积框包绕兴趣区，设定扫描角度为85°，瞩患者静止并屏气，固定探头，进行自动三维成像并且储存图像。

1.2.2 对照组

在二维模式清晰显示胎盘植入子宫肌层的部位后，重点观察内部回声、胎盘位置、胎盘种植区的血管以及肌层的完整性、胎盘后间隙、膀胱直肠陷凹，彩色多普勒观察子宫肌层内部的血流情况，以及胎盘及其周围的血流情况。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据处理。计数资料采用卡方检验，以P＜0.05作为有统计学意义。

2 结果

观察组26例患者超声与临床病理诊断符合率为96.15%；对照组30例患者超声与临床病理诊断符合率为43.33%，观察组的诊断准确率高于对照组（P＜0.05）。观察组产后出血发生率低于对照组，两组有显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者诊断率及比较表

3 讨论

胎盘植入是产科严重并发症之一，可导致产后严重出血，且不易控制，增加子宫切除几率，危及母婴生命。因此，产前准确诊断胎盘植入，为临床做好应急准备，采取正确分娩方式意义重大。目前，用于产前诊断胎盘植入的方法有磁共振（MRI）及超声检查，均在胎盘植入的产前诊断中取得了一定的成绩[3-4]。但因为MRI检查与超声检查相比，不但费用较高，还费时、费力，因此，超声检查仍是目前产前诊断胎盘植入的主要手段[5]。

经腹彩超诊断胎盘植入标准：① 植入部胎盘增厚，胎盘后间隙部分或全部消失；② 增厚的胎盘后方和（或）胎盘实质内有丰富血流和血窦，可探及动脉血流，表现为血流紊乱、湍急甚至累及子宫肌层（图1）。超声产前诊断胎盘植入虽有一定预测性，但是诊断率较低。国内报导诊断符合率为7.1%～19%，国外报导也仅为33%[6-7]。原因有：① 超声医师对胎盘植入的认识不足，对其声像图了解不多；② 胎盘植入的部分、深度及范围对超声观察有一定影响，如植入范围小、部位浅或植入后壁时，超声观察困难。

图1 二维超声显像胎盘植入部位胎盘内及胎盘后血流情况

三维超声用于诊断子宫、卵巢等妇科疾病可获取二维超声不易得到的冠状面的回声信息，并可达到量化标准[8-9]。其独特的展示角度，大大提高了超声在妇科疾病诊断中的正确率，深受超声医生的喜爱。三维成像后的图像直观、形象，大大方便了临床医生了解疾病程度，制定更加个体化的治疗方案，更好地与患者和家属沟通，使治疗方案的实施得到积极的配合。三维成像技术的实施，尤其在冠状切面上对于子宫各部位的分析更加明确，如子宫底的定义是双侧输卵管入口以上的部分，在二维超声上很难划分，三维成像后有利于对图像进行测量划分，提高超声诊断能力（图2）。

图2 三维能量模式下相同胎盘植入部位血流分布及侵及范围

胎盘植入时胎盘后方及实质内血流丰富、紊乱，利用二维超声及彩色多普勒超声观察胎盘后间隙结构及血流情况对缺乏经验的医师略显杂乱，诊断困难，漏诊率增加。而三维超声尤其是三维彩色血流及能量模式显像能够摒弃胎盘实质干扰，立体直观地反映出胎盘血管侵入子宫的深度及范围（图3），是否有膀胱等邻近器官结构的侵入，提高胎盘植入的超声诊断率，为临床制定正确分娩方式提供依据[10]。

图3 二维与三维对比显像

从本次研究结果来看，三维超声较单纯二维超声能够明显提高胎盘植入的产前诊断准确率，并且大大减少了临床产后出血的发生率。所以，三维超声较单纯二维超声在胎盘植入的诊断方面更具有优势和推广价值。

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