呼吸机高级功能

译者：陈广飞，周丹，应俊

中国人民解放军总医院

重症监护呼吸机的采购方可以选择众多的高级功能，这些功能可以自动调整呼吸机设置以便为病人提供最佳的呼吸支持。但这些功能未必对每家医院都有用处。我们将为你提供真相，告诉你究竟有哪些功能，以及提供评估每一项功能应如何提问的建议。

现在很多重症监护呼吸机都具有相似的核心功能。结果，呼吸机的这些高级功能，作为采购者区分不同呼吸机的考虑因素显得越来越重要，尤其在选择过程中，供应商不断强调这些功能的时候。即使这些高级功能对你而言并不是关键的决定因素，但你正在考虑的任何设备都会提供至少其中一项功能。如果该功能为可选项（大部分功能都是如此），你需要理解其潜在价值，从而决定是否将其纳入采购的一部分。

有些高级功能对你所在的医院而言，并不值得购买，记住这点非常重要。即使是那些值得购买的，也没必要马上购买——有些可以在日后预算允许时再添加。

本文目的在于帮助医院认真分析重症监护呼吸机的报价，并就这些高级功能的采购作出更加明智、更符合经济效益的选择。

1 现有功能概况

以下为从主要呼吸机供应商处获得，最值得关注的高级功能概况。 如欲获得关于这些功能的完整信息，包括我们对相关临床文献的全面审查，请参考 2009年3月和2011年12月Health Device期刊，关于重症监护呼吸机的评估文章。

第47页的概览表列出了这些功能的详细描述。

1.1 Covidien Puritan Bennett—PAV+

智能型比例辅助通气（Proportional Assist Ventilation Plus，简称PAV+）是Covidien Puritan Bennett 840呼吸机上的一种自主通气模式，该模式下通气支持水平和病人的需求成比例（取决于测量到的病人呼吸流速和气压）。这与压力支持通气相反，压力支持通气对每次呼吸的支持水平由临床医生直接设定，不会根据病人努力而有所变化。在PAV+ 模式下，支持水平取决于临床医生设定的乘数。临床医生获得病人呼吸努力的图形化指标，并以此为依据来改变乘数，以保持病人的呼吸在经过呼吸机计算的舒适范围内。

许多临床研究指出， PAV+ 与压力支持通气相比更具优势，其中最基本的一项优势就是可以增强人-机同步性。尽管没有证据表明增强人-机同步性会使临床疗效更好，但是更佳的同步性优点在于可以使病人更加舒适。

需要考虑的一个事项为PAV+ 和压力支持通气的区别，因此，需要对用户进行额外培训以便能更有效地操作PAV+ 。了解这一点后，医院就需要考虑是否愿意为了操作 PAV+ 而支付额外的费用并进行培训。

哪些功能可用，如何做出明智选择?

1.2 德尔格—SmartCare/PS

SmartCare/PS 是一款自动撤机软件，可使用于德尔格Evita XL 和 Evita Infinity V500 呼吸机上。SmartCare/PS 软件不断检测病人的自主呼吸频率，呼气末二氧化碳（CO2）以及潮气量，并调整支持压力以稳定病人呼吸。只要这些变数值维持在常规范围内，病人可以通过逐渐减少压力支持水平的方法缓慢撤机。如果检测值超出常规范围，呼吸机会发出警报，或者恢复到更高的压力支持水平（取决于何种数值超出常规范围，数值过高还是过低）。 一旦压力支持降低到临界点，SmartCare/ PS 会自动对病人进行自主呼吸试验。如果病人通过试验，呼吸机会提示对病人进行拔管；如果病人未通过试验，SmartCare/PS 会尝试恢复到合适的压力支持水平。

已发表的关于 SmartCare/PS 的文献表明，这可能会缩短部分病人的撤机时间（尽管并非所有研究都支持这一观点）。对于重症病人和/或很难撤机的病人，以及护理人员-病人比率偏低和/或撤机软件操作不统一的病房，使用该软件会产生极大的不同效果。即使在人员高度集中、使用高效撤机软件的重症监护室，尽管SmartCare/PS 看起来好像并不比临床医生人工撤机效果更好，但是仍有其潜在优点，在减少临床医生介入的情况下就可以把部分医护资源用于其他任务。如果你医院里的撤机时间很长，SmartCare/PS 可以帮你缩短时间。如果你医院里的撤机时间很短，SmartCare/PS 可以在保持短撤机时间的同时，允许医护人员做其他事情。我们和一些 SmartCare/PS 用户的谈话证明，用户的看法与我们的判断一致。

表1 呼吸机高级功能概览

1.3 GE—INview Suite

适用于GE Healthcare Engstrom Carestation的Inview Suite包含2个单独的组件：FRC Inview和SpiroDynamics，既可以单独购买也可以一起购买。 FRC INview 使用 Datex-Ohmeda的集成气道模块 （和 GE公司的某些生理监护仪共同使用）以检测病人的功能残气量（Functional Residual Capacity，简称FRC，即平静呼气后肺内残留的气量)。1：我们发现使用集成气道模块可能会引起监护系统发出呼吸警报，该警报是基于模块警报界限而不是呼吸机界限发出。请参考本刊第43页 《连接监护系统和呼吸机》以获得更多信息，或查阅医疗警示系统登录号No. H0168 的危害报告以获得完整信息。SpiroDynamics 使用小型的一次性压力传感器，置入标准气管或气管切开插管内以测量气管压力，并绘制更加准确的压力-容积曲线。

INview Suite最引人注目的临床效益就是能够迅速测量功能残气量而无需中断呼吸机治疗。本软件套装在测量参数（例如：氧分压、肺顺应性和死腔）中加入 FRC 主要是用来评估肺复张术的效果。SpiroDynamics 带来的效益与许多呼吸机上用的低速压力-容量环工具类似，即它可以帮助临床医生确定恰当的呼气末正压（PEEP）水平。然而，尚未有研究证实 INview Suite 的这2个功能能够改善临床受益或提高病人舒适度。

INview Suite 具 有 多 个 组 件： FRC INview 和SpiroDynamics 都有可选软件，FRC INview 有硬件模块，SpiroDynamics 则具有上述提到的一次性传感器。考虑到缺乏文献证实其改善作用，医院在投资于FRC INview 或者SpiroDynamics 之前，应仔细评估能带来的收益。决定购买的人应确定正确的软硬件组合以满足其需要；其中一个可行方法是在呼吸机上安装可选软件，但购买少量的集成气道模块根据需要灵活使用。

1.4 哈美顿医疗-适应性支持通气（ASV）

适应性支持通气（Adaptive Support Ventilation，简称ASV）是一种先进的通风模式，是所有哈美顿医疗重症监护呼吸机的标准配置。对于不能自主呼吸的病人，它可提供组合模式呼吸（压力控制，定容），自动设置频率和目标潮气量以实现临床医生所选择的分钟通气量。当病人开始自主呼吸后，即自动转为压力支持呼吸，自动设置压力支持水平以达到自主呼吸频率下所需要的分钟通气量和目标潮气量。如果自主呼吸努力减退，ASV 会转换回组合模式呼吸。

有别于其他设备的高级功能只适用于治疗部分病人，ASV 的应用范围广泛，可以应用于大部分病人。首批针对ASV 的研究发现，该技术在病人日常管理和撤机上至少和传统通风疗法一样好，而且减少了临床医生在病床前的操作。最近一项研究表明，应用 ASV 可以显著缩短撤机时间。我们与之交流的用户都确认了这些研究发现，他们认为 ASV 安全而且简单易用。

1.5 Maquet 公司 — 神经调节辅助通气模式(Neurally Adjusted Ventilatory Assist,简称NAVA)

神经调节辅助通气模式（或简称 NAVA），是一种应用在 Maquet Servo-i 呼吸机上的自主呼吸模式，该模式下输出的气道压力值与病人的膈肌电活动（Electrical activity of diaphragm，简称Edi）成比例。电活动由一列位于Maquet Edi 导管远端的传感器测定（该导管通过病人鼻腔插入，也可作为传统的鼻胃管）。由于探测电活动并触发呼吸要早于传统的流量触发或压力触发，NAVA 可用于改善人-机同步性。在NAVA 模式下，病人每次呼吸输入的空气量由Edi 信号波幅和用户可调的 NAVA 支持水平（或者叫做比例因子）控制。同时， Edi信号还可用作监测工具，作为考虑撤机的指标。

有临床文献证据表明 NAVA 可以比压力支持模式提供更好的人-机同步性。 尽管没有证据表明增强人-机同步性会使提高临床受益，但是同步性更好的优点在于可以使病人更加舒适。我们与众多 NAVA 用户进行了交流，他们对于该功能都给出了正面的反馈。

NAVA 具有多个组件，包括可以在呼吸机之间移动的硬件模块、应用硬件模块之前必须在呼吸机上安装的软件、以及使用 NAVA 的病人都要购买的一次性Edi 导管。使用NAVA 也需要进行在病人体内插入导管的附加步骤。

如果要控制实施 NAVA 的预算，可供考虑的方法是在所有的呼吸机上安装 NAVA 软件，但是只购买有限的NAVA 硬件模块并按需要流动使用。

1.6 低速压力-容量环

截至目前为止的讨论显示，不同供应商设备上的高级功能都各有特色，但很多设备也都提供低速压力-容量环选项： 德尔格 Evita XL 和 Evita Infinity V500 备有低流速压力-容量环； CareFusion Avea 呼吸机备有PFLEX（压力-容积曲线低位转折点压力）； 哈美顿医疗 G5 和 Galileo 呼吸机备有 P/V 工具。

这些工具工作方式略有不同但功能类似：帮助临床医生决定合适的呼气末正压 （PEEP） 水平。这对于急性呼吸窘迫综合征的病人尤其有用。关于这些工具的临床文献不多，但我们认为它们相当有用，我们曾和许多临床医生交流，他们也认为受益匪浅。

2 关键问题

在呼吸机选择流程中提问你自己下列问题，可以帮助你在选择众多产品的高级功能时尽可能做出最佳的决策。

2.1 会用到该功能吗？

购买临床医生不会用到的功能是在浪费钱财； 让临床医生参与决策过程可避免这种事情发生。你需要和临床医生以及呼吸治疗人员密切合作以评估对该功能的兴趣。他们除了密切追踪医学研究进展，频繁地从同事那里收到反馈信息外，也具有评估特定功能的专业知识，而这一点是无比珍贵的。

有些高级功能需要用户熟悉新的参数和/或设置，而这些都是他们没有用过的，这就意味着他们对这些参数的常规界限没有直觉。在这种情况下，不论其潜在临床受益多么好，对新功能的接受可能都相当缓慢。你需要考虑这对于你所在的医疗机构是否会构成问题。

如果你想购买更多呼吸机，而该供应商的产品你一直都在使用（例如： 你想升级到新型号或在添加现有型号数量），那么你可以咨询临床医生以确认他们在现有的呼吸机上是否经常使用该功能。

2.2 该功能能发挥作用吗？

许多可选功能口碑很好，而且其带来的效益也很明显（例如：无创通气）。 但是对于更新的高级功能，如本文中提到的一些，你可能就需要更多信息了。 如果你想了解某种特定功能，你可以要求供应商列出该功能的所有优势，并要求提供证据以证明这些优势。供应商通常急于分享关于产品功能的临床文献。

评估供应商提供的证据时，一定要注意区分不同的研究。有的研究对于临床受益结果有可度量的区分（这种情况不多），有些则只是证明某一项功能可以实现预定功能。考虑没有经过同行评审的证据时要格外小心（例如：会议的宣传资料或未发表的摘要）。另外，权衡潜在的利益冲突，因为有些研究由供应商付费或赞助（然而，同时也要牢记，几乎不可能存在和供应商完全无关的有用研究）。

与已经购买了特定功能的医院交流，借鉴他们的经验也非常有帮助。 如有要求，供应商应该可以提供相关参考信息。

2.3 需要现在就买吗？

大多数情况下，某一高级可选功能可以在购买呼吸机后升级时再添加。购买呼吸机后再添加新功能具有许多潜在优势。首先，最新发表的研究成果可能会提供不同的证据从而影响以前的研究结果。等待也可以让使用人员有时间适应新设备，然后再要求他们学习使用新款呼吸机。通过在不同时间里分散成本也可以使采购预算更容易制定。购买呼吸机当时，医护人员对于配置何种功能的意见可能不统一。在这种情况下，等候一段时间可以让他们达成较为一致的意见。

但是这种方法也有不利之处，就是相比起大规模捆绑采购，单独升级购买某一功能可能花费更高。你也必须考虑呼吸机升级期间需要停止使用所带来的时间延误和不便之处。