尿激酶动脉内溶栓联合血管内干预治疗急性脑梗死分析

吴章松 金 平 胡志涛 张 钧 刘 勇 陈 生 陈慧娟 徐 菲 赵启媛 张 楚

安徽医科大学附属六安医院（六安市人民医院）神经内科 六安 237005

急性脑梗死是中老年常见病和多发病，病残率、病死率极高，严重威胁人们的生活质量。治疗急性脑梗死关键是使闭塞血管再通，溶栓疗法被认为是根本性治疗方法之一。现我院应用尿激酶动脉内溶栓联合血管内干预治疗13例急性脑梗死患者报告如下。

1 资料和方法

1.1病例选择入选标准：年龄18～80岁，发病在6h以内［1］，脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 4～24分），脑CT已排除颅脑内出血，无早期梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变，患者或家属签署知情同意书。排除标准：既往有颅内出血，包括可疑SAH；近3个月有心肌梗死史；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺；严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者；体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）；正在使用肝素等抗凝药；血小板计数＜100×109／L；血糖＜2.7 mmol／L；控制后血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100 mmHg；恶性肿瘤及妊娠；临床表现仅有轻微神经系统功能缺损，如单纯性感觉障碍或肢体轻瘫等；神经系统功能缺损考虑为癫发作后遗留所致；不合作者。

1.2临床资料均来自2008－01－2011－06入住我院神经内科的13例急性脑梗死患者，男9例，女4例；年龄45～75岁，平均62.5岁。偏瘫11例，四肢瘫2例，意识障碍4例。有高血压史9例，糖尿病史7例，长期抽烟5例，长期饮酒2例，房颤3例。颈内动脉系统病变11例，椎基底动脉系统病变2例。

1.3术前准备术前均行脑CT检查及脑 MR、MRA、DWI检查。脑CT检查排除出血，未见早期脑梗死改变征象，脑MR DWI显示有脑缺血改变，但T1、T2像无病变，且 MRA检查初步了解颅内血管情况。术前常规检查血常规、尿常规、血糖、肾功能、凝血功能、心电图等，监测调整血压＜180／100mmHg，给予签署知情同意书，并及时通知介入组成员和手术室到位。

1.4治疗方法采用Seldinger法穿刺右侧股动脉成功，置入6F血管鞘，常规进行全脑血管造影，明确责任血管。换用导引导管，并接近病变血管，溶栓微导管在微导丝导引下到达血栓近端或进入血栓内部。通过微导管以1万U／min速度注入20万U尿激酶＋0.9%NS 20mL，造影了解血管情况，未再通，可重复3～5次，共使用尿激酶60万～100万U（溶栓药物为辽宁天龙药业有限公司生产的10万U／支的尿激酶，国药准字H21023276）。可反复造影显示血管情况，辅以将微导丝头端塑形机械牵拉破碎血栓及球囊扩张治疗。造影显示血管再通后，根据血管狭窄程度进一步给予球囊扩张或支架植入术。对于未发现责任血管，造影导管到达责任大动脉，以1万U／min速度注尿激酶30万～60万U。术后保留鞘管6h，常规给予低分子右旋糖酐、尼莫地平、甘露醇、依达拉奉等药物，术后24h给予低分子肝素钙及阿司匹林治疗，并及时复查凝血功能、脑CT、脑MR等，监护血压等。

1.5疗效判定根据美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS）对患者术前、术后1d、7d、14d的病情综合评分，评定预后：（1）基本痊愈：功能缺损评分减少91～100%，病残程度为0。（2）显著进步：功能缺损减少18%～90%，病残程度1～3级。（3）无效：功能缺损评分减少或增加17%以上。按Jahan等提出的闭塞血管再通标准，分为成功再通及未成功再通。分级标准：0级：无变化；1级：栓子移动但无相应的血流灌注改善；2级：部分再通并＜50%的缺血再灌注；3级：完全再通。Jahan将上述0级及1级合并称为不成功再通，2级和3级合并为成功再通。

2 结果

造影显示闭塞责任血管为大脑中动脉5例，大脑前动脉段闭塞1例，颈内动脉起始处闭塞2例，基底动脉闭塞2例，3例临床提示为颈内动脉系统大脑中动脉及其分支病变，造影显示未见明确闭塞责任血管。溶栓开始时间3～12h，平均7.5h，其中10例在6h内开始。使用尿激酶30万～100万U，平均70万U。溶栓后2例给予血管内支架治疗，4例给予球囊扩张血管成形治疗。如下图为一男性患者溶栓及血管内支架治疗前后情况：图1为溶栓前右侧大脑中动脉M1段闭塞，图2为溶栓后血管再通，但仍残留明显血管狭窄，图3为给予支架治疗后血管结果。按NIHSS评分标准，基本痊愈5例；显著进步5例；无效3例。按Jahan等提出的闭塞血管再通标准，成功再通7例，未成功再通3例，另有3例因造影未见明确闭塞责任血管未能定义血管再通结果。并发脑出血1例，转脑外科给予血肿清除手术治疗，最后死于中枢性呼吸衰竭。无并发消化道出血等其他情况。

图1 溶栓前M1段闭塞

图2 溶栓后血管再通仍残留血管狭窄

图3 支架治疗后血管情况

3 讨论

脑血管急性闭塞后，缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度，即时间窗。Astrup等于1981年提出缺血半暗带理论为时间窗的存在提供了理论基础。但时间窗仍是目前国内外学术界争论的焦点。最近应用核磁扫描成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）等研究认为3～6h内溶栓治疗十分有效［2］。3h以内为最佳的溶栓时机。国际上很多试验都支持动脉溶栓时间窗为6h或更长，PROACT试验［3］研究中提示6h内动脉溶栓时间窗是相对安全、可行和有效的。不同个体对缺血的耐受能力不同，故时间窗有个体差异。目前认为，颈动脉系统脑梗死动脉溶栓治疗的时间窗3～6h；椎基底动脉系统脑梗死和侧支循环较好的前循环梗死可以适当延长时间窗，通常接受12h［4］。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）是唯一被FDA批准用于治疗急性脑梗死的溶栓药物，由于基层医院条件限制，rt－PA尚未常规应用，在我国应用尿激酶进行动静脉溶栓较普遍，Pettersen等回顾835例使用尿激酶治疗的动脉溶栓病例，结果显示，溶栓组再通率66%，显效率46%。我科给予尿激酶动脉溶栓后，根据造影显示责任血管狭窄程度，为有效的防止溶栓后血管再次闭塞，同时进一步开通血管，我们对其中6例患者在动脉溶栓同时进行血管内支架治疗及球囊扩张血管成形治疗，使血管再通率及显效率均有进一步提高。

本组研究脑血管造影未见异常者3例，但患者有明确的神经功能缺损，可能因为［5］：受DSA分辨率限制，有些小动脉闭塞，如穿通动脉，造影片上未显示；动脉内栓子破碎，向远端移位造成微栓子。我们对这类患者根据相应症状体征，在相应责任大动脉内进行尿激酶注射，结果3例患者症状均取得明显改善，证明DSA造影阴性者仍有进行动脉溶栓的必要。

动脉内溶栓治疗的主要并发症是颅内出血、再灌注损伤、再梗死。由于我科在溶栓基础上联合血管内治疗，尚未见有再梗死等结果，亦未见有消化道出血等情况，仅1例发生严重脑出血。分析发现溶栓时间、溶栓前血压水平、血糖水平、神经功能缺失程度、房颤等是溶栓发生出血的主要危险因素［6］。

尽管动脉溶栓有不少弊端，诸如相比静脉溶栓需要更高的条件，以及血管内操作的固有风险等，但随着人们对急性缺血性脑卒中认识水平的提高，越来越多卒中中心的建立，更早期的干预，完善评估和更高端的动脉溶栓设备或辅助设备的出现，动脉溶栓对急性缺血性脑卒中的应用将会越来越广泛。介入动脉溶栓与传统的静脉溶栓相比有以下优点［7］：（1）扩大了治疗的“时间窗”：静脉溶栓要求在发病3h内，而动脉溶栓的“时间窗”则可以扩大到颈内动脉系统6h内，椎基底动脉系统12h内；（2）降低了出血发生率：由于动脉溶栓是直接向栓塞处注药，与栓子接触溶栓，提高了局部药物浓度，降低了全身药物浓度，明显降低了出血的发生几率；（3）提高再通率［8］：栓子处局部药物的高浓度和辅以微导管导丝机械碎栓大大提高了栓塞血管的再通率；（4）发现病变血管可以同时进行支架植入及球囊成形等血管内干预治疗，从而明显降低了致残率和病死率。

尿激酶动脉内溶栓联合血管内干预治疗急性脑梗死是一种安全有效的方法，但因溶栓要求多学科密切合作，对技术设备要求较高，我们治疗的病源数仍较少，且未使用国际上通用的rt－PA，故有待于我们进一步观察总结。

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［5］石明超，王守春 .脑血管造影未见动脉闭塞的急性缺血性卒中［J］.介入放射学杂志，2010，19（2）：158－160.

［6］苏敏，杨卫新，王万华，等 .急性缺血性卒中重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓致出血性转化及其预后的危险因素分析［J］.中华神经科杂志，2011，44：754－758.

［7］倪芳，张生彬，董长城 .急性脑梗死溶栓治疗现状及展望［J］.中国现代医学杂志，2010，20（13）：2 027－2 030.

［8］赵鹏，张希中，崔红凯 .动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：33－34.