研究医疗保险费用控制问题

唐山市妇幼保健院 张芳

随着人民生活水平的提高，健康问题成为人们首要关心的问题。平安健康的生活是人们的向往，但是疾病的发生是不可避免的。所以医疗问题被越来越多的人关注，医疗事业的发展关系到千家万户的幸福，是构建和谐社会的重要保障。因此，建立一个行之有效的医疗保障制度是关键。我国在上世纪50年代就开始建立医疗保险制度，到1988年颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规范了城镇职工的医疗保险制度，后又在此基础上不断修订，扩大了享受医疗保险待遇的人员范围，直至2001年底，我国百分之九十七的地区加入了医保行列。越来越多的人开始享受医保待遇，这在一定程度上缓解了原先“看病难”的问题。然而，随着参加医疗保险的人数的增加，如何控制医疗保险的费用成为当务之急。

一、我国医保费用控制的现状和存在问题

医疗保险是我国社会保障体制的重要组成部分，它通过多年的实行，在维护社会稳定、保障职工的身体健康等方面发挥着重要作用。医保制度的建立，通过国家强制的方法有效地集合个人、单位、国家的力量，筹措医疗卫生的费用，发展医疗服务事业。医疗保险的费用是取之于民，必要用之于民。然而，现今的医保费用浪费现象屡见不鲜，如何制止这些现象的发生，合理地使用医疗保险费用是医疗保险工作者要解决的重要问题，但在这之前，我们要清楚认识医疗保险费用控制的现状。

(一)现状

医疗保险大致由四个部分组成即“即医疗服务机构、参保者、医疗保险机构和政府部门”，它们共同组成了医保体系。其中，医疗的服务部门主要是利用医保费用的方式和时机来达到医疗收益最大化。参保者则是带着用最低的医保费用谋求最好的医疗服务的目的参与其中。政府部门则是通过建立完善医疗保险体系，来保证医保制度在市场经济环境下正常运行。医保机构则通过制定和控制医保费用，来提高医疗费用的使用率。我国很早就建立了医疗保险制度，在实行的过程中也有意识的控制医保费用的使用，这种控制大致可以分为两个阶段：第一阶段是1949年到二十世纪七十年代末，这个时期是计划经济时期，是医保制度的初创和逐步建立的时期，主要实行劳保医疗和公费医疗；第二阶段是改革开放到现今，医保制度逐渐发展完善，这个时期已经进入了市场经济的发展时期，我国的经济实力逐步提升，传统的医保体系已逐显弊端。一项统计显示“我国公费医疗费用支出1953—1995年由1.05亿元增长到112.6亿元……劳保医疗费用支出1978—1995年由28亿元增长到590亿元”。这些数据表明，医疗保险费用的支出日益增长，这些增长有些是随着经济发展和医疗水平的提高而出现的必要增长，但还有一些是人为的浪费，这些问题的出现，提醒着我们要加强对医保费用的控制。这些问题主要包括：医保患者过度医疗、医保费用监督体系不完善、医保工作人员能力不足。

(二)存在问题

医保患者易出现过度医疗的问题，缺乏费用控制意识。健康问题是大家关注的重点问题，现今的大多数人对医学特别是西医不了解，所以到医院治疗时力求全套，极易出现小病大治的现象，看医生要看主任医师，选择药品时只选择高价格的药品，这种种极端的患者心理都在无形中增加了医疗费用的支出。而且，在市场经济条件下，医院之间也存在着竞争，为了获得更多病患，医院不断投入资本采购先进设备，利用病患的极端心理，为病人提供豪华且高昂的医疗服务，这也增加了医疗费用的支出。

医保费用的使用缺乏有力的监督体制。医疗保险部门和医疗机构之间并不是管理与被管理关系，而是契约的关系，这就在一定程度上弱化了医保部门对医院的监管力度。医保部门因条件和人员的限制，对医院的医疗费用使用情况不能清晰了解，更何谈费用监督。而且现在公立医院占医疗机构总数的绝大部分，它是国有医院，与民营医院不同，如果它出现医疗费用浪费、虚假现象，医保部门不可能将之取缔，这就在侧面纵容了医疗费用的虚假申报和浪费现象，使医疗违规愈演愈烈。

医保机构人员能力不足导致医保费用控制不佳。医保机构的管理人员数量较少，随着医保范围的扩大，医保受众逐年增加，医保机构的管理量也不断增大。而医保管理人员的数量和素质都跟不上这种发展速度，医保工作人员应付日常的工作就已经疲于奔命，无法再投入更多的精力在医保费用的控制上。因此，现今的医保部门急需专业管理人员的加入，来强化管理队伍的控管能力。

二、控制医保费用的对策

面对医保费用使用的种种问题，控制医保费用的使用是医保改革的难点。要积极探索研究控制医保费用的方法，保证医疗保险制度的顺利实行，使医保费用真正地取之于民用之于民。为此，应积极探索控制医保费用的对策措施，可以从推进医保体制改革、完善医保支付手段和建立医保费用监督体系入手促进医保费用的控制。

(一)推进医保体制改革

医保费用的逐年增长，无限制膨胀，从一个侧面反映出了我国医疗保障体制的缺陷。要控制医保费用的合理使用就要不断深化医保体制的改革，应该做到三点。第一，健全药品的供应体系，完善医疗服务制度，严格控制药品价格，这就降低了医保药品支出的成本，控制了医保费用的使用。第二，积极推进社区医疗服务机构的建设，让病患就近治疗，特别是慢性病患者，可以鼓励他们到就近的社区医疗点就诊，这既节约了病患去大医院所花费的时间，也减少了医疗费用的支出。第三，遏制医院的不良竞争，对待病患要一视同仁，防止过度医疗现象的出现，从医院方面杜绝豪华就诊，避免不必要的医疗浪费。

(二)完善医保支付手段

医保费用的支付手段大致有两种“后付制和预付制”，这两种支付方式各有优缺点。在医保制度改革的背景下，应该不断完善医保支付手段，从中控制医保费用。可以采取综合的支付方式，即具体问题具体分析，通过病种、患者年龄、患病时间等病况，将相似的病例划为一类统一管理，制定相应的支付方式，降低医院成本。而且根据病患的过度医疗心理，可以制定相应的医疗支付手段，不同级别的医院划定不同的医保起付线，利用经济的杠杆来调节病患的数量，合理分散病患。

(三)建立医保费用监督体系

加强对医院等医疗机构的监督力度，从源头上控制医疗保险费用的使用情况。不定期派遣监察人员到各大医疗服务机构进行检查，对医疗机构的处方进行抽查，一经发现违规操作的现象，及时处理，对相关的负责人进行严厉处罚。而且对医疗机构的设备采买进行严格控制，避免出现过度采买的现象。促进医院间的良性竞争，促使医疗机构提高服务质量，构建医疗机构的诚信档案，规范医生的职业操守。

三、结语

综上所述，科学合理地控制医保费用的使用，就要正确处理好医院、病患和医保公司三方面的关系。医疗机构要诚信服务，杜绝因不良竞争而进行抢夺病患的行为；病患应及时调整心态，避免过度医疗，如小病就到社区诊所就诊； 医保公司应该做好医保费用的监督和调控工作，成为病患和医疗机构的桥梁，在保证二者利益的同时，严格控制医保费用的支出，从而有效地遏制医保费用飞速上涨的势头。

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