基于医院住院财务收入审核的认识和构想

新疆维吾尔自治区人民医院 郭亚南 刘晓琴

一、从行为学的角度对医疗收入审核进行透视

(一)收入审核工作的压力因素

压力是财务收入数据不真实的行为动机，动机的种类不只一种，从目前我院的住院财务收入管理来看，主要可以从三个方面来解释这种现象，一是，工作量大形成压力，医院80%的收入来源于医疗收入、药品收入，作为医院组织收入的核心部门，不仅是医院经济工作的前沿阵地，同时是经济现象极为敏感的区域。收入中免不了和现金打交道，现金作为支付手段，具有及高的流动性，是出差错的焦点。我院每天办理收退款业务2500～3000笔，现金量在300余万元以上，结算审核费用金额在400余万元，咨询、解释人次量约2000人次，高强度的脑力劳动和大厅拥挤人流相碰撞，操作方法难以正规，收入管理的背后反应出医院财务监管薄弱的一面。二是，责任分工不明确形成的压力，医疗收入从提供服务到收入确认的实现，经过许多环节，但为简化环节从而违反了医院内部控制规定不相容职务相互分离，使之各岗位分工不明确有一人包揽现象，费用数据生成缺少中间环节随意修改任意添加。三是，其他外来因素形成的压力，外来不良因素影响造成假结算票据的出现骗取报销、套改医保、新农合目录项目、预缴款中夹入假币以假乱真来蒙混过关等。审核节奏带来工作上的压力之使财务人员跟不上现代应对措施的步伐。

(二)“应收医疗款”的法律诉讼时效观念模糊

救死扶伤是医院医疗宗旨，先住院治疗后收取押金，体现了医院人性化服务的理念与此同时也是造成 “应收医疗款”数额上升的主要原因。欠款来自两部分一种是病人逃费或贫困交不起费用；一种是医保政策的定额结算导致不同程度的拒付，致使欠款额累计高达几千万元，因对法律诉讼概念模糊，大部分都错过了诉讼时效（最佳时间限2年），错过了打赢官司的良好时机，丧失了胜诉权致使这部分应收回医疗款无法收回。医院与医疗保险经办机构之间经济关系也没有受相关的法律制约，导致风险全部由医院承担。

(三)费用审核缺乏健全审核机制

医疗收入是反映医院经济效益的“体温计”对温度的高低需要有财务专家“会诊”“诊治”。 然而，若大的监督体系其监督效果却不佳。究其原因主要有三个方面：第一，医院会计监督没有按时间顺序进行监督，过多的依赖临床医嘱的录入，而对检查报告单及领药单核对不准确，在监督的范围内没有履行全面和专题监督，护理人员充当了财务管理者的主要角色；第二，因分散管理缺乏横向沟通，监督的功能标准不一，不能形成其有效监督合力；第三，“经济警察”的作用并未发挥出来，内部审核机构的作用发挥重视程度不够,模糊了医疗与会计概念。

二、医院收入控制的设计与实施

医疗收入不能单纯的看成是“收钱”，它是医院组织收入过程的一个缩影，事后的会计账务处理牵扯内容更为复杂。它所涵盖的是医疗收入、药品收入中检查、治疗、手术、住院、护理、西药等上千种项目与会计科目的对应与医疗保险收费目录的对应与新型农业合作医疗目录的对应，它是一种复杂而又细致的保险报销比率与会计核算方法的对应关系。

(一)医院主管要重视医疗收费准确定位

为适应医院快速发展对会计信息需求多元化的需要，一般来说要求医院建立一套适应财务科学管理模式，大而言之是要医院适应会计法律、医疗保险和新农合政策的需要。医院会计人员在整个会计收入的链条中起着非常重要的角色，他们对会计制度、物价标准、医保、农合政策的理解、运用直接影响到收入的效果，鉴于医院，会计从业人员有着职业素质良莠不齐的特点，可能会给具体实施带来一定困难。但许多会计人员都很年轻而且缺乏经验，这也将增加会计收入过程中不规范操作带来的风险。

医院对医疗收费工作准确定位是树立新的医院经济管理理念的新内容，这种定位必须适应医院财务管理和医院经济发展的趋势，要求医院设立健全费用审核部门，在思想上要真正认识到收入审核不仅是加强管理同时也是对病人费用负责保证数据真实、完整为目的的监督活动是顺利开展会计核算的前提条件。

《医疗机构财务会计内控制度》第十条明确规定要建立健全收费管理制度，建立健全医疗机构收入岗位责任制度，明确不相容职务的相互分离，特别是住院结算审核岗位要与住院收费岗位进行分离，票据要按时核销、重要会计凭证的填制要有合理有效的原始凭证支持、收入流程重点控制对象是门诊、住院收入，因此定位控制的关键点是对不相容职务岗位的分离。

(二)上级主管部门在管理上要起到“诊查治疗”的作用

合理检查合理用药，因病施治，控制不必要大型设备检查，实行三级医院同类检查、医学影像互认。严格医药费用管理，杜绝不合理收费严格执行国家药品价格政策和医疗服务项目价格，禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费，目前是国家和政府最为关注问题。为此建立费用审核是加强管理的关键。一是，病人所发生的费用申报出院后，由财务部门按照要求进行逐项内容的审核，对其审核发现的问题按照会计基础规范的要求进行更正，再确认审核结账。二是，医疗保险费用分为个人支付、统筹支付部分，医院转移了医疗结账单支付的任务（医保中心），同时监督医疗收入的责任也交给了医院收费的财务部门（住院结算科）。为此各项费用的生成与“目录”和财务数据对应就相当重要，受托责任和会计披露也就成为医院会计实务的关键。三是，医保、新农合收入的来源取决于参保、参合病人和基本医疗保险收费标准，并且这种收费标准是按项目划分（甲、乙、农、自费类）按比率计算，每一项费用的生成必须在基本医疗的层面上（基本服务、基本药物、基本技术）。费用与收入要建立会计核算的对应关系上，使统筹、个人、大病救治、公务员补助、金额数据如实反映医疗应收款（医保应收款的）科目中，对不符合规定的病根要及时根治。

(三)内部审核由构建单纯的监管到多项服务

1、现金相互监督制度

现金的收付要有复点，医疗预收款要通过分析，计算出合理预缴“基数”与病人发生的费用基本相符（±200),用预警线控制，减少欠款系数和大额收退款带来不安全隐患，可为患者提供POSS机、网银收、退款服务，医疗费用中收退款要填有凭证经相关领导审核签字后方可办理。

2、欠款催收制度

用HIS网络自动锁机控制欠费，（警戒线控制)以内部催收和外部催收相结合，建立欠款登记核销簿，利用（电话、信函、电子信箱）上门结算服务，催收缩短应收账龄时间，按期统计分析，及时上报计提坏账准备。

3、建立住院费用“三级”审核制度

病区护士长助理为一级（录入）审核、住院结算科为二级（结算）审核、物价科为三级（抽查）审核，以此来缓解“看病难，看病贵”问题。

三、讨论与应对措施

(一)应对的技巧及其实施

据多年工作经验表明，收费部门每天上午10点～13点，每周星期一是工作的“高峰期”也是容易出错的“危险期”，更是直接责任的“高发期”。通过对“高峰期、危险期、高发期”预防对可能造成的经济责任采取防范和弥补措施减少问题发生。

1、规避方法：两种策略

一种是，窗口工作人员尽可能调整自己的心态，避免和病人发生争执，耐心解释，心情稳定；另一种是，在办里收款业务时，要避免外界干扰，回答病人及家属提出的问题时要停止手中的业务回答完再继续。两种运行方法；一种是，高峰期时人多嘴杂，秩序混乱可暂缓解释委托同事处理，以减少收费中经济责任程度。另一种是，将患者对你的“信任”转变成“责任”对任何费用的发生要增加通明度，如每日清单的打印，触摸屏费用的解释，医保、农合费用分类的咨询，给病人有明确的交待。

2、降低方法

降低法有两种，一是收款时要看清票面，手工点钞心计金额，要执行“三核一对”制度（核凭证、核姓名、核项目、对金额）；二是各项操作流程要借助监控视屏将可能发生的风险降到最低；三是对病人及家属提出的要求要充分考虑合理性、合法性，要坚持原则保证会计信息的真实。

(二)费用审核方法的思路

1、疏通和改革收费审核体系

医院的医护人员，他（她）的职责是治病救人，不能替代财务人员的角色，微机项目的录入也只是执行医嘱而已，不能作为最终的结算结果，病历是医护人员诊治病人的原始记录，同时也是费用发生的输入凭证，对于“长期医嘱”和“临时医嘱”的生成，应在病人出院后将病历交住院结算科进行事前审核，对医嘱记录中执行医疗服务收费出现的问题及时给予纠正。事前财务人员审核病人费用既维护了广大患者合法利益又确保财务信息的真实、合法、完整性，同时也是对医疗保险、新农合统筹金额的正确计算是一个保证。

2、统一审核方法，提高准确程度

首先，核对病历，翻开病历看首页，对病人的费别（普通、医保、农合）、入院天数、有无手术要全面了解，做到心中有数，按医疗医保、新农合收费目录逐条逐项进行核对。其次，核对住院费，住院费按天计算原则上是算进不算出，核对时要看科室微机申报出院时间和病历书写时间有无不一 致，注意在抢救室抢救费抢救费（ICU）病人只收监护费就不再收床位费以防重复收费。再次 核对各项检查、手术报告单和抢救费。在病历“临时医嘱”中有医护人员执行医嘱检查、手术项目的记录，核对是否与报告单名称一致有无因故不作，但费用照收的可能或检查、打包后重复收费。抢救费分大、中、小抢救，财务人员核对，要查看“长期医嘱”中有无特护、病重、病危字样，了解病程记录，填写抢救记录单是否符合收费标准。对不符合要求的给予纠正，并将调整费用记录在病人个人账卡中，已备相关部门调阅病历核实费用。

综上论述说明医疗收入管理，需要相关部门领导给予重视，会计收入与医疗管理在医院是在一个管理层面上，不能轻视任何一方，杜绝会计收入信息在编制过程中的虚假成份以此来保证基础会计数据的真实完整性，为医院经济策划当好参谋。

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