结直肠癌腹腔镜手术病人围手术期肠内营养的临床研究

陈国栋 贺更生 黄秋林 罗加兴 张伟 廖黎

众所周知，围手术期营养不良与癌症病人术后并发症的发生率和病死率密切相关［1］。大多数结直肠癌病人术前就存在程度不等的细胞免疫功能减退和营养不良，而手术的创伤和应激又会使之进一步加重。对于结直肠癌病人，术前3d左右的肠道准备及术后早期的禁食均会严重影响其营养物质的有效摄取。因此，及时改善结直肠癌病人围手术期的营养状况，是降低手术后并发症发生率及提高疗效的重要手段［2］。针对此，对我院普通外科2010年7月至2012年9月收治的73例结直肠癌病人进行前瞻性研究，评估围手术期肠内营养(enteral nutrition，EN)支持对腹腔镜下结直肠癌切除病人预后的影响。

资料与方法

1.一般资料:本研究纳入的病人为2010年7月至2012年9月在我科接受腹腔镜手术的患者，且符合以下条件者入选:①同意参加本研究并签署知情同意书;②术前病理诊断明确的结直肠癌病人;③术前无心、肺、脑、肾等器官功能障碍;④无严重贫血、凝血障碍、电解质失衡和血容量异常;⑤术前无明显肠梗阻症状者。同时对于以下情况，予以排除:①无法配合完成调查或拒绝完成相关检查;②肿瘤复发、远处转移或合并免疫系统疾病;③从其他地方转诊过来时已经接受了肠内或肠外营养(parenteral nutrition，PN)支持;④腹腔镜中转开腹者;⑤合并糖尿病患者。共有73例病人入选本研究组，其中男44例，年龄为 55～81(67.6±6.6)岁;女29例，年龄为54～78(66.7±6.6)岁。入院时采用随机信封法随机分为 EN组(实验组，n=37)及 PN组(对照组，n=36)。本研究同时采用双盲法，资料收集人不参与数据分析，数据分析人预先不知道病例组的具体情况。

2.方法

(1)实验组术前3天开始给予EN粉剂(能全素)口服至手术前晚，根据适应情况，服用80～320g，用1500～2000ml温开水冲服，分3～5次服完，期间禁食其他食物，根据需要饮适量开水，不足之能量由PN补充。同时口服甲硝唑，并予番泻叶泡服导泻。术中根据具体情况酌情放置胃管、鼻空肠营养管或空肠造口管。术后24h～48h开始给予5%糖盐水缓慢滴入，无明显不适合后予短肽型EN混悬液(百普力)，使用输液增温器，缓慢匀速泵入，速度由10ml/h开始，逐渐增至80ml/h，总入量控制在1000～1500ml/d。肛门或造口排气后可进适量其它流质饮食，期间如未插胃管或胃管拔除则直接经口摄入，不足之液体及能量经外周静脉输注［3］。对照组术前3d开始半流食－流食－禁食补液，每天灌肠1次，其他准备工作同实验组。术后早期禁食禁饮，待胃肠道功能恢复后开始流食、半流食直至普食。禁食及进流食期间，经外周静脉输注脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液。

(2)观察内容:比较两组病人术前第3天及术后第7天体重(WT)、血红蛋白(HB)、白蛋白(ALB)、总蛋白(TB)及总淋巴细胞计数(TLC)变化。观察病人是否有恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻等消化道不良反应。明确手术中肠道清洁程度(I级:肠腔清洁，无粪水和粪渣;Ⅱ级:有少量粪水，无胀气;Ⅲ级:有较多粪水或粪渣，胀气;Ⅳ级:有成形粪便)。记录手术后肛门或造口恢复排气排便的时间及术后住院天数。记录手术后并发症的发生例数，并发症包括反应性胸腔积液、肺部感染、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、消化道瘘、腹腔出血、术后炎症性肠梗阻。各种并发症均有客观诊断标准作为依据［4］。

3.统计学方法:全部数据均使用SPSS13.0软件处理，计量资料结果用()表示，组间比较采用独立样本t检验，同一组不同时间前后比较采用配对t检验;计数资料结果以百分比表示，采用卡方检验比较组间差别。P＜0.05为显著性差异。

结 果

1.检测项目结果:据表1显示，对照组内各项营养指标术后7d较术前3d均明显降低(P＜0.05);实验组内术后7d TLC较术前3d降低具有显著差异(P＜0.05)，而其他降低均不明显(P＞0.05);对于术后7d与术前3d的各项指标的降幅相比，实验组较对照组的ALB及 TLC降幅明显减少(P＜0.05)，而WT、HB及TB的降幅虽也减少，但差异无显著性(P ＞0.05)。

2.临床观察结果:实验组肛门或造口排气平均时间比对照组明显提前(P＜0.05)，而排便时间比较无显著性差异(P＞0.05)。实验组术后住院天数较对照组短，但差异不明显(P＞0.05)。实验组术前口服能全素及肠道准备出现4例胃肠道不适，其中恶心1例、腹胀2例、腹泻1例;术后共有8例病人出现胃肠道不适，其中恶心2例、腹胀4例、腹泻2例，将营养液输注速度下调及加温等相应对症处理后上述症状消失。对照组术前共有5例出现胃肠道不适，其中恶心3例、呕吐1例、腹胀1例;术后共有16例病人出现胃肠道不适，其中恶心2例、呕吐1例、腹胀8例、腹痛2例及腹泻3例。术前对照组不良反应总体发生率稍高于实验组(13.9%比10.8%)，但差异无统计学意义(P＞0.05)。术后对照组不良反应总体发生率显著高于实验组(44.4%比21.6%，P＜0.05)。另外，两组在肠道清洁度上比较差异无显著意义。见表2。

表2 临床指标比较

3.术后并发症情况:两组均无病例死亡。而如表3所示，两组出现反应性胸腔积液、肺部感染、泌尿系感染及消化道霉菌感染相对其他并发症比例稍高(发生率＞5%)。实验组及对照组各发生了1例吻合口瘘，同时出现了呼吸衰竭及肾功能衰竭，均为超低位直肠吻合术病人。实验组通过加强负压引流术与EN支持等对症处理后得以控制;而对照组1例术后5天盆腔引流管出现进行性增多的粪渣样物，并出现严重腹腔感染，遂再次手术行造瘘及腹腔清洗，术后通过积极控制感染等措施后，病情逐步恢复。其中实验组出现腹腔出血1例，考虑吻合口出血，术后肛门予去甲肾上腺素加入冰生理盐水持续灌洗及静脉应用止血类药物等对症处理后得到控制。对照组并发症发生率稍高于实验组，尤其体现在术后炎症性肠梗阻方面，但两组比较无显著差异(P＞0.05)。

表3 术后并发症的发生率比较［n(%)］

注:与 PN组比，*P ＜0.05。

讨 论

围手术期的营养支持对结直肠癌病人非常重要，因其能改善病人的营养状况，提高病人的免疫力，减少肠道细菌移位发生。研究表明［5］长期使用PN有导致肠黏膜萎缩和肠道形态和功能异常现象，并可损伤免疫系统，而EN则具有众多优点，能够弥补PN之不足。既往较多研究［6－7］也分析了术前EN或者是术后EN对结直肠癌病人预后的影响，但很少将EN贯彻在结直肠癌病人全程治疗中;而且较多是开腹手术，腹腔镜手术中研究较少;文献报道多见于回顾性研究，前瞻性研究较少。因此，本研究前瞻性地将早期肠内营养(early enteral nutrition，EEN)合理运用到腹腔镜下结直肠癌切除病人术前及术后中，研究其对预后的相关影响。

术前积极的肠道准备是保证结直肠癌病人手术成功的关键因素之一，其主要目的是清除肠道粪便，减少细菌数量，降低术后并发症的发生。我们以前常规是逐步禁食、服用泻药及灌肠，操作繁琐且费时，数天的肠道准备使病人肠道粘膜的吸收功能减弱，易造成电解质紊乱或营养吸收受限，病人往往出现软弱无力，加之结直肠癌病人常常存在营养不良及失水，因此削弱了病人对手术的耐受力。而术前使用EN可显著改善上述情况的出现。本研究实验组采用能全素做术前准备，并与传统做法对照。实验组术前出现胃肠不良反应较对照组减少，考虑跟对照组禁食及灌肠次数多等有关。而术中切断结直肠探查肠腔，两组肠道清洁度基本相当，说明实验组虽然灌肠次数少，但使用了能全素既补充了患者的水份及供给每日所需的足够的热卡和氮量，又达到了肠道准备的目。实验组绝大部分肠粘膜无充血、水肿及苍白等现象;而对照组大部分存在充血水肿及苍白现象，且肠壁厚度要相对薄些。该研究没有进行具体统计及取材观察肠粘膜情况等，我们拟后续进一步研究。

术后EEN能保护肠道结构及功能的完整，确保肠道微环境的平衡和调节肠道正常菌群，从而防止肠道细菌的移位。结直肠癌术后严重的并发症为吻合口瘘，我们大部分临床医生对其EEN存在顾虑，认为禁食时间长有利于吻合口的愈合，可减少瘘的发生。本研究中，我们在术后24h～48h开始应用百普力，缓慢匀速泵人，速度由10ml/h开始，逐渐增至80ml/h。百普力基本可在小肠消化吸收，残渣很少，而且少量的EN可促进肠功能复苏，预防肠功能衰竭，而且我们知道胃肠道每天的分泌液高达8000ml左右，少量的EN并不会增加胃肠道的负担，不会增加肠吻合口瘘的风险。在我们的研究中，实验组及对照组各发生1例吻合口瘘，术后EEN并没有增加吻合口瘘的风险。

本研究发现实验组手术前后病人的营养状况无明显下降，对照组内各项营养指标术后7d较术前3d均明显降低。而对于术后7d与术前3d的各项指标的降幅相比，实验组较对照组的ALB及TLC降幅明显减少。这些均说明了围手术期EEN较PN更能改善病人的营养状况。另外，本研究也提示实验组排气平均时间比对照组显著提前，排便时间及术后住院天数明显缩短，EEN组术后不良反应发生率明显少于PN组。说明EN在促进胃肠道功能恢复、缩短住院时间及减少胃肠道不良反应方面具有显著效果，跟目前研究结果基本一致［8］。实验组在反应性胸腔积液、腹腔感染、泌尿系感染、切口感染、腹腔出血、术后炎症性肠梗阻及消化道霉菌感染方面稍低于对照组，但两组在并发症发生率方面均无显著差异，可能跟样本例数少具有一定的关系。但是从趋势上可以看出，对于营养不良病人，接受EN支持可在一定程度上降低术后并发症发生率。当然，除机体营养状况外，手术后并发症跟病人年龄、术中操作、术中出血量、麻醉技术、预防性抗生素的应用以及术前病人各种重要脏器功能状况等均有关。当然，本研究通过制定纳入标准及排除标准、同一组术者行手术及规范预防性抗生素的应用等措施，尽量减少干预。虽然不能肯定并发症发生率低一定与EN支持有关，无法截然地把病人本身疾病与营养状况区分开来，然而，二者之间的相互促进作用却是毋庸置疑的。

腹腔镜下结直肠癌手术效果明显优于开腹组，我们目前在病情许可的情况下基本上采用了腹腔镜手术。本研究中，我们选择的病例均为腹腔镜手术病人，排除了中转开腹者，与既往研究开腹手术组相比［6－7］，本研究肠内与肠外组的结果差异相对较小，可能与微创手术应激小，恢复快，高分解代谢状态轻等有关，从侧面也反应了腹腔镜手术较开腹手术在改善营养状况和肠功能恢复上具有一定的优势。

综上所述，腹腔镜下结直肠癌切除病人行术前肠道准备及术后EEN支持是安全可行的。术前肠道准备采用口服能全素，可减少清洁肠道次数，保证良好肠道清洁度，且能提供足够的营养，为术后肠道功能恢复提供良好条件，服用简单、经济、安全。术后早期营养支持应用百普力，可改善患者营养状况，提高免疫功能，促进肠功能复苏，减少胃肠道不良反应。两组相结合可显著改善腹腔镜下结直肠癌切除病人的预后，但尚需大样本多中心的前瞻性研究进一步验证。

1 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introduction to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology，definitions and general topics［J］.Clin Nutr，2006，25(2):180 － 186.

2 黎介寿.围手术营养支持的需要性［J］.肠外与肠内营养，2006，13(3):129－131.

3 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition:terminology，definitions and general topics［J］.Clin Nutr，2006，25(2):180 －186.

4 Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey［J］.Ann Surg，2004，240(2):205 －213.

5 Huckleberry Y.Nutritional support and the surgical patient［J］.Am J Health Syst Pharm，2004，61(4):671 －682.

6 赵宗刚，詹文华，彭俊生，等.肠内营养制剂在结直肠癌术前肠道准备中的应用［J］.肠外与肠内营养，2004，11(3):174 －176.

7 李月春，王东霞，胡夏荣.结直肠癌术后早期肠内营养的应用体会［J］.中国普外基础与临床杂志，2008，15(8):609 －611.

8 Maxwell D，Van Way CW.Perioperative Nutritional Support as an Adjunct to Surgical Therapy for Cancer［J］.Nutr Clin Pract，2001，16(1):69－73.

表1 各项检测项目结果比较