气管插管状态下的胃管置入——经鼻外套管法

封小莲，吴卫英，胡月华

（南丰县人民医院ICU，江西 南丰 344500）

临床上很多危急重症患者，因为生命支持或心肺脑复苏，在第一时间置入了气管插管，接受人工呼吸支持。此类患者需置入胃管时，存在严重的困难:不能主动吞咽，食管括约肌始终闭合；气管插管及其气囊间接压迫食管壁，导致食管开口位置变异；不能利用口腔获得辅助性帮助，口腔绐终被气管导管及牙垫占据并固定等，成为胃管插入困难的典型。如何才能找到一种确切、简单可行、成功率高的方法呢，2009年10月至2010年12月南丰县人民医院对42例患者采用气管插管状态下的胃管置入——经鼻外套管法，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本科住院治疗的患者42例，男28例，女14例，年龄19～76（46.6±18.6）岁。其中脑干出血18例，呼吸衰竭12例，全身麻醉术后患者5例，有机磷农药中毒7例。均在气管插管呼吸支持下置入胃管。

1.2 方法

1.2.1 主要材料

胃管均采用不透X光硅胶管（扬州市桂龙医疗器械有限公司，型号:F18－20），以备必要时行X线检查胃管是否在胃内；备内径6.0、6.5mm的无气囊气管导管、石蜡油或利多卡因乳凝胶。

1.2.2 操作方法

所有病例在操作时均不改变各项呼吸支持参数，不改变原有气管导管位置，也不改变气囊压力。患者头部均取无枕中立位，操作者站立于患者头后，先向拟插管侧鼻腔内注入石蜡油5mL，持醮有石蜡油或利多卡因乳凝胶的6.5mm气管导管，轻柔地从该侧鼻腔沿下鼻甲走向置入气管导管，导管出鼻后孔进入咽腔时会有一明显的阻力感，然后是明显的落空感，继续轻柔地进管5～8cm，或观察气管导管进入深度为26～28cm即可，该过程若无明显阻力，则气管导管均是顺利进入了食道［1］。然后从该气管导管形成的临时管道中置入胃管至理想的长度，然后退出气管导管，固定胃管即可。

注意:经鼻插入气管导管进入食道的过程中，要操作轻柔，在越过鼻腔进入咽腔后，如自觉阻力较大时，可稍等5～10s后继续进入，或稍变动病员头部位置（嗅花位［1］）后再继续进入。

1.2.3 确定胃管置入无误的方法

1）经鼻插管过程中无明显阻力；2）回抽出胃内容物确定；3）向胃管内注入生理盐水20mL，口腔内无液体溢出。

1.3 观察项目

观察患者一次置管成功率（置入气管导管进入食道，中途无退出鼻腔另行置管），置管前后的HR、SpO2、平均动脉压、心电图的变化及吞咽反应、呛咳反应等。

1.4 统计学方法

2 结果

42例患者均一次性置管成功，一次置管成功率为100%。其中7例在出鼻后孔后感觉有一定阻力，后改头部中立位为嗅花位后置入导管。有吞咽反应8例，发生率为14.2%；呛咳反应2例，发生率为4.7%。心电图、SpO2、HR及平均动脉压置管前、置管时及置管后3min比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 42例患者置管前后HR、平均动脉压及SpO2的比较

3 讨论

3.1 气管插管下置入胃管困难的原因

3.1.1 气管插管下解剖改变

由于气管后壁没有软骨环支持，气管导管气囊充气压迫气管后壁，从而压迫食管，使食管起始部管腔缩小，开口处位置发生变化［2］，导致胃管进入食管时阻力增加，胃管卷曲或头部返折。

3.1.2 失去吞咽功能

在没有吞咽的情况下，食管是不开放的，也基本上不存在蠕动，因而没有主动地引导胃管进入食道的能力。在气管插管条件下，患者接受人工控制呼吸或辅助呼吸，为了抑制气管的呛咳反应和对人工呼吸的拮抗，基本上都处于全身麻醉药物、肌松剂、麻醉性镇痛药及镇静药物的控制之下，抑制了吞咽功能；本身缺乏呛咳反应的患者（如深昏迷患者）同时也是失去了吞咽功能。所以气管插管下的患者，几乎是不能借助吞咽来协助置入胃管的。

3.1.3 不能获得口腔的帮助

很多置入胃管困难的病例，大多可以借助口腔获得帮助。如伸入食指指引、获得冷光源照射，甚至于借助喉镜和插管钳置入胃管等辅助手段［3－4］。但是由于气管插管的特殊性，口腔被气管导管和固定导管的牙垫所占据，而且不能移动，所以失去了这一重要的、最后的辅助途径。

3.2 经鼻外套管法的解剖基础

经鼻插入气管导管，出鼻后孔进入咽腔后，导管的去路指向2处:食管或声门。在临床实践中，不辅以其他措施，一次性不停顿经鼻置管，进入食道的可能性超过80%。甚至在临床上也有先插入1支气管导管进入食道封堵，以有利于第2支气管导管插入气管的做法［5］。

在已经存在气管插管的情况下，声门的通道已经人为关闭，唯一的通道就是食管，所以理论上讲经鼻腔插入第2支气管导管而使之插入食道是很容易的，而且实际操作的效果已经证明了这种想法的正确性。

3.3 经鼻气管导管套管法的优势

3.3.1 操作简单，不需特殊技能，易于推广

尽管经鼻行气管插管是一项专业性很强的技术，但是经鼻将气管导管插入食道，却是很简单的操作，尤其是在已经存在气管插管的条件下，发生误操作的机会基本不存在［1］。该技术在麻醉医师的简单培训下，操作者均能掌握该项技术，顺利完成胃管的置入。此技术不需要特殊的培训，易于掌握和推广。

3.3.2 成功率及安全性高，对患者生理体征干扰小

本研究中42例患者经鼻腔将气管导管置入食道的过程均很顺利，未发现HR、血压、SpO2或心电图的异常变化。其中有7例患者，操作者在操作过程中自觉有一定阻力，修正头部位置为嗅花位后，顺利插入食管。

3.4 临床意义

针对困难性胃管置入的讨论已经有了诸多的报道，即是各种体位的改变、调整器官位置［5］、调节气管内容物的方法，甚至于加用韧性内芯的方法［4］，在气管插管状态下均难成为解决胃管置入的有效方法。借助冷光源、喉镜、插管钳［3］等方法，更是无法在已有气管插管的患者中应用。所以长期以来，在气管插管状态下放置胃管出现困难时，大都借助麻醉科医师来解决，并且涉及复杂操作，使气管插管下放置胃管成为置入胃管困难中的困难点，也是临床中亟待解决的问题。

据文献［1］报道，为了解决在插入胃管的困难，采用改变病员头部体位、牵拉器官作相对移动，或放掉卡弗内气体等的操作，这些复杂步骤具有个人经验或别的原因以致难以普遍推广以外，临床麻醉医师和ICU医师的工作经验都明确提示，在浅麻醉和浅昏迷状况下任何操作导致气管导管与气管壁发生相对移位时，极易诱发呛咳、喉惊挛、血压和心率变化。在临床实践中，为了插入胃管而导致气管插管的患者发生循环和呼吸改变的风险，是难以接受的而且几乎是不被允许的。所以在对气管插管状态下的患者插入胃管时，操作的简单、可行、不影响其他临床操作是非常重要的一个环节，这不仅是该操作成功率高低的问题，而且是该操作法会不会被临床医师拒绝应用于临床的关键。

总之，气管插管状态下胃管的置入——经鼻外套管法确有操作简单、技术要求低、成功率高、对患者干扰小、不影响其他临床操作等诸多优点，值得临床操作中大力推荐。

［1］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版，北京:人民卫生出版社，2003:908.

［2］柏树令.系统解剖学［M］.北京:人民卫生出版社，2002:123.

［3］宋丽娟.1例昏迷患者在胃镜引导下插胃管的体会［J］.现代护理，2001，7（6）:62.

［4］冯立.1例颌下肿物在可视喉镜下清醒气管插管的手术配合［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（27）:4326－4327.

［5］吉芳正.气管插管病人留置胃管的方法及效果评价［J］.青海医药杂志，2009，39（3）:32－33.