股神经－坐骨神经联合阻滞在高龄患者单下肢手术中的临床应用

邓福谋，周志东，连 芳，应 俊

（南昌大学第二附属医院麻醉科，南昌 330006）

随着社会老龄化进程的不断加剧，高龄患者手术日趋增多，且多合并有重要脏器的病变。因此以往高龄患者的单下肢手术多选用椎管内麻醉或者局部麻醉，因为椎管内麻醉和局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率［1－2］。2010年1月至2011年6月南昌大学第二附属医院对15例75岁以上接受单侧下肢手术的高龄患者，应用外周神经刺激器行股神经－坐骨神经联合阻滞方法进行麻醉，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择在本院拟行单侧下肢手术的高龄患者30例，男18例，女12例，年龄75～90岁，平均（79±4）岁。ASA分级Ⅱ－Ⅲ级。其中踝关节病变8例，膝关节病变6例，糖尿病截肢术12例，血管瘤4例；合并有高血压、糖尿病14例，冠心病5例，呼吸功能不全5例；既往有脑梗死病史3例。将30例患者按随机数字表法分为2组，股神经－坐骨神经联合阻滞组（A组）和蛛网膜下腔阻滞组（B组），每组15例。2组患者姓别、年龄、ASA分级及基础疾病比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者入室后常规监测心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、血氧饱和度（SpO2）。建立静脉通道，鼻导管吸氧，静脉缓慢注射咪唑安定1mg。A组患者采用Stimuplex2DIC型神经刺激器和StimuplexA 100mm神经刺激针（德国B.Braun公司）行股神经－坐 骨神经联合阻滞。局部麻醉药为0.4%的罗哌卡因（阿斯利康制药有限公司，批号:IC1404），25mL阻滞股神经，20mL阻滞坐骨神经。1）股神经定位:患者平卧位，患侧髂前上迹和耻骨联合的中点（腹股沟韧带下方、股动脉搏动外侧0.5～1.0cm处）。2）坐骨神经定位:患者取侧卧位，患侧在上，患肢可稍伸展，作一直线连接患侧髂后上棘与股骨大转子最高点。在上述直线中点向内侧作一垂直线，沿此线5cm处即为穿刺点。确定穿刺点后，神经刺激仪电流定于1mA，频率2Hz，与穿刺针相连。当穿刺针释放电流引起相应肌群收缩后，减小电流至0.3～0.5mA，如仍有肌群收缩时，说明已达注药点，回吸无血后注入实验剂量局部麻醉药5mL，如无不良反应，注入余下的局部麻醉药。B组选择L3－4或L2－3间隙行蛛网膜下腔麻醉，给予0.75% 布比卡因（上海禾丰制药有限公司，批号:310222839）1.2mL＋10%葡萄糖注射液0.1mL。

1.3 观察指标

观察2组患者麻醉前，麻醉后15、30min和手术结束时SBP、DBP和HR的变化。记录术后恶心呕吐、尿潴留等不良反应的发生率。

1.4 麻醉效果评定

1）阻滞完善:切皮时无痛觉。2）阻滞不完善:需辅助用药。3）失败:改用其他麻醉方法。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者麻醉效果的比较

2组患者麻醉效果均满意，阻滞效果及HR比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。麻醉前2组患者的SBP、DBP比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后B组15、30min的SBP、DBP均明显低于麻醉前及A组（均P＜0.05）。见表1。

表1 2组患者围术期SBP、DBP和HR变化

表1 2组患者围术期SBP、DBP和HR变化

＊P＜0.05与麻醉前比较，#P＜0.05与A组比较。1mmHg＝0.133kPa。

指标 组别 n 麻醉前 麻醉后15min 麻醉后30min 手术结束时SBP A组 15 149±31 152±28 143±27150±32 p／mmHg B组 15 152±35 120±30＊# 116±23＊# 146±33 DBP A组 15 85±10 83±12 84±13 81±15 p／mmHg B组 15 88±12 65±11＊# 60±10＊# 78±13 HR A组 15 81±15 79±16 76±13 82±12 f／（次·min－1） B组15 79±13 75±14 77±15 80±11

2.2 2组不良反应的比较

B组出现恶心呕吐3例，尿潴留7例，不良反应发生率为66.7%；A组未出现术后恶心呕吐、尿潴留等不良反应。B组术后不良反应的发生率明显高于A组（P＜0.01）。

3 讨论

高龄老年患者单下肢手术以往多采用椎管内麻醉或者全身麻醉，但高龄患者大多伴有系统性疾病，心肺功能较差，椎管内麻醉对患者的循环功能扰乱较大，易出现低血压；对呼吸功能也有影响，使得患者的手术风险性加大。且老年人椎管内间隙变窄，椎间孔闭缩，局部麻醉药易向头侧扩散，故椎管内麻醉易使阻滞平面增高［3］，发生广泛的阻滞，而导致严重的低血压，所以针对伴有合并症的高龄患者需慎重考虑椎管内麻醉。

随着神经刺激器的发展及stimuplex穿刺针的应用，大大提高了外周神经阻滞的成功率，缩短了操作时间和减少了神经损伤的并发症［4］。因此外周神经阻滞麻醉技术的应用越来越广泛。本研究中，行单侧股神经和坐骨神经联合阻滞的高龄患者，应用0.4%罗哌卡因取得了满意的阻滞效果，麻醉期间血压、心率稳定。罗哌卡因浓度控制在0.2%～0.5%，并严格控制一次性剂量，在外周神经阻滞可以达到完善的镇痛效果，具有发挥作用时间长、心脏毒性低等优点［5］。而行椎管内麻醉的患者，麻醉效果满意，心率变化不大，但在麻醉后15、30min时，血压都有不同程度的下降，且术后恶心呕吐、尿潴留的发生率高于行股神经－坐骨神经联合阻滞的患者。

因此，采用神经刺激器定位行股神经－坐骨神经联合阻滞用于高龄患者单下肢手术，比传统的椎管内麻醉有更大的优势，尤其对于禁忌椎管内麻醉或全身情况较差的单侧下肢手术的患者，效果更明显。

［1］Glantz L，Drenger B，Gozal Y.Perioperative myocardial ischemia in cataract surgery patients:general versus local anesthesia［J］.Anesth Analg，2000，91（7）:1415－1419.

［2］Scheinin H，Virtanen T，Kentala E，et al.Epidural infusion of bupivacaine and fentanylreduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture－arandomized controlled trial［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2000，44（9）:1061－1070.

［3］董锡臣，黄宇光，褚庆福，等.合并多种疾病95岁高龄患者区域阻滞麻醉下行膝上截肢术一例［J］.临床麻醉学杂志，2003，19（7）:445.

［4］蒋茹，杭燕南.周围神经刺激器在神经阻滞中的应用［J］.国外医学:麻醉与复苏分册，2000，21（1）:47－49.

［5］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学［M］.3版.北京:人民卫生出版社，2004:632－633.