胰岛细胞瘤的诊断和治疗:附37例报告

杨 毅，肖劲松，汤恢焕

（1.桃江县人民医院普通外科，湖南 桃江 413400；2.湘雅医院普通外科，长沙 413000）

胰岛细胞瘤（islet cell tumors，ICT）是一种少见的肿瘤，发病率低，在所有胰腺肿瘤中的发生率为1.0%～2.0%［1］。由于复杂的临床表现和肿瘤发生的隐蔽性，误诊或漏诊率较高，部分患者被误诊为神经精神系统疾病而延误治疗。湘雅医院普外科2001年7月至2010年7月共收治胰岛细胞瘤患者37例，均经手术和病理诊断证实，笔者就其诊治问题结合国内外文献进行回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37例，男16例，女21例，年龄15～73岁（平均41.7岁），病程2个月～11年（平均5.4年）。其中胰岛素瘤26例，良性24例，恶性2例；胃泌素瘤2例，良性1例，恶性1例；胰高血糖素瘤1例，为恶性；无功能性胰岛细胞瘤8例，良性5例，恶性3例。

1.2 临床表现

26例胰岛素瘤患者均有不同程度的Whipple三联征表现:轻者表现为饥饿、出冷汗、肢端麻木等；重者表现为意识障碍，晨间叫不醒，表情淡漠，癫样发作等。92.3%（24／26）每日加餐以预防低血糖发生，76.9%（20／26）有不同程度的体质量增加，61.5%（16／26）有过被误诊为癫和精神病病史。2例胃泌素瘤患者表现为顽固性多发性溃疡及腹泻。胰高血糖素瘤患者表现为多饮、多尿、臀部和四肢皮肤顽固性多发斑丘疹。8例无功能性胰岛细胞瘤主要表现为间歇性上腹及腰背部隐痛不适，腹胀及腹部包块，其中1例并发黄疸。

1.3 实验室检查

本组26例胰岛素瘤患者空腹或昏迷发作时血糖波动在0.9～5.2mmol·L－1，且均有2次以上血糖≤2.8mmol·L－1；76.2%（16／21）糖耐量试验降低，呈低平曲线；93.3%（14／15）胰岛素释放指数（IRI／G）＞0.3。2例胃泌素瘤患者空腹基础胃酸分泌量（BAO）均＞20mmol·h－1。胰高血糖素瘤患者空腹血糖为14.6mmol·L－1，胰高血糖素＞500pmol·L－1。

1.4 影像学检查

本组术前均行B超检查，阳性率24.3%（9／37）；CT检查25例，阳性率48.0%（12／25）；MRI检查13例，阳性率53.8%（7／13）；术中B超检查11例，阳性率90.9%（10／11）。

2 结果

2.1 手术结果

本组37例均行手术治疗，术中探查发现肿瘤单发者33例，位于胰头8例，胰颈体10例，胰尾15例；多发者3例（2例胰岛素瘤，1例无功能胰岛细胞瘤），2例2个均位于胰体部，1例3个分别位于胰体（1个）和胰尾（2个），1例胰岛素瘤患者术中探查及术中B超均未发现肿块。肿瘤大小在0.5～7cm之间，其中直径≤2cm者27个，直径在2～5cm之间的11个，直径＞5cm者2个。见表1。

表1 肿瘤类型与肿瘤部位、大小的关系 例

手术方式:肿瘤局部摘除术22例，单纯胰体尾切除术5例，胰体尾切除术＋脾切除术3例，胰十二指肠切除术5例，2例因发现肝脏转移灶及广泛腹腔淋巴结肿大，仅行活检术。见表2。

表2 肿瘤类型与手术方式 例

2.2 术后结果及并发症

26例胰岛素瘤患者（其中包括1例术前、术中均未发现明显肿块者）术后血糖均有不同程度升高，1h内升高约 2.12～7.65mmol·L－1（平均2.93mmol·L－1）。术后第1天空腹血糖为5.2～16.3mmol·L－1。行 Whipple术后的胃泌素瘤患者BAO＜15mmol·h－1，仅行活检术的患者术后BAO与术前无明显变化。胰高血糖素瘤患者在术后第4天血糖降至正常。无功能胰岛细胞瘤患者术后血糖无明显改变。主要并发症有胰瘘7例，肠梗阻2例，切口感染2例。经保守治疗、切口换药等处理，除1例胰瘘患者并发感染性休克家属要求转上级医院继续治疗外（后治愈），其他患者均痊愈出院。本组无围手术期死亡病例。

2.3 病理结果

37例患者均术后病理切片证实为胰岛细胞瘤，其中恶性7例。

2.4 随访结果

37例中11例失访，26例随访患者平均随访4.5年（3个月至12年）。2例仅行活检手术的患者均在1年内死亡，2例恶性（无功能胰岛细胞瘤1例，胃泌素瘤1例）患者由于肿瘤复发转移3年内死亡。胰高血糖素瘤患者术后3个月四肢皮疹明显好转，至今已存活7年。随访期间良性病例全部存活。

3 讨论

ICT可分为功能性胰岛细胞瘤（functioning islet cell tumors of pancreas，FIT）和无功能性胰岛细胞瘤（nonfunctioning islet cell tumors of pancreas，NFIT）2类，在所有胰腺肿瘤中的发生率为1.0%～2.0%［1］。FIT占60%以上，其中以胰岛素瘤最常见，是器质性低血糖的常见病因［2］。J.L.Schlienger［3］报道，FIT中90%以上的胰岛素瘤为良性，其他类型以恶性居多。本组FIT共29例，占78.4%，其中胰岛素瘤26例，良性占92.3%（24／26）。NFIT是指具有胰岛细胞组织学特征而无特异性内分泌激素过多所致临床综合征的肿瘤，发病率为二十万分之一，占胰岛细胞瘤的15.0%～40.0%，其 中 44.0% ～67.0% 为 恶 性［4］。 本 组NFIT共8例，占21.6%，其中恶性占37.5%（3／8）。

ICT临床症候群比较复杂，而且肿瘤体积多较小，位置隐蔽，漏诊和误诊率比较高。FIT因分泌过多的激素导致出现相应临床表现的症候群，如胰岛素瘤有典型的Whipple三联征，但其92%以神经症状为主［5］，以至于临床医师常误诊为癫、癔症精神分裂症等病［6］。本组61.5%（16／26）有过被误诊为癫和精神病病史情况。故要提高对本病的认识，详询病史、诱发因素、发作时间及缓解方法等，检测血糖和胰岛素筛选可及时做出定性诊断。胃泌素瘤临床表现为顽固的消化性溃疡，胰高糖素瘤表现为反复慢性皮疹，早期较难识别，故误诊率高达90%以上［5］，值得警惕。V.Fendrich等［7］提倡对可疑患者常规测定血清钙、PTH、胃泌素、PRL等激素水平，以排除多发性内分泌肿瘤。就无功能性胰岛细胞瘤而言，缺乏早期或特异性的临床症状，常因为肿瘤体积较大出现腹痛或腹部肿块，或者是其他疾病的检查中被发现［8］。本组无功能性胰岛细胞瘤患者，6例为间断发作上腹胀痛就诊，2例为腹部肿块就诊。对此类患者有学者认为可行针吸细胞学检查或穿刺活检以明确诊断［9］。

胰岛细胞瘤的术前定位主要依靠影像学检查。但由于80%的胰岛细胞瘤≤2cm，常用的定位方法如B超、CT、MRI等检查敏感性较低［10］。有报道称选择性动脉钙刺激静脉采血测胰岛素（ASVS）定位不依赖于瘤体的大小，对胰岛素瘤，特别是对其他影像学检查阴性的微小胰岛素瘤术前定位准确性可达90%，但操作复杂，创伤大，临床运用常受到限制［11］。美国研究机构显示，术中探查结合术中超声可检测出90%以上的肿瘤［12］。本组11例术中探查怀疑胰腺占位患者中10例阳性（90.9%），结合国外的报道，笔者认为术中仔细探查结合B超是胰岛细胞瘤术中定位的最有效的方法。

目前对胰岛细胞肿瘤主张手术切除，根据肿瘤良恶性及肿瘤部位选择手术方式。良性肿瘤一般直径较小，可采用肿瘤单纯摘除术或胰腺部分切除术；位于胰颈体部体积较大的肿瘤，单纯摘除不能保证胰管的连续性，行中段胰腺切除术也可以获得满意的治疗效果［13］。对恶性肿瘤应扩大手术切除范围，R.S.Chamberlain等［14］认为，对于恶性胰岛细胞瘤，在原发病灶行根治性切除同时，尽可能切除转移灶及局部淋巴结能够有效地延长患者生存时间。胰岛细胞瘤术后最常见的并发症是胰瘘，本组7例主要发生在胰十二指肠切除和胰腺部分切除患者，通过应用生长抑素、引流等保守治疗后6例痊愈。笔者的体会是，在单纯肿瘤摘除时，要沿肿瘤包膜和正常胰腺组织之间仔细分离，断面要牢靠结扎；胰体尾切除时，主胰管断端结扎后双重缝扎处理胰体断端；如胰腺质软或创面较深，可考虑行胰肠Roux－en－Y吻合术，术毕在胰腺创面旁常规放置引流管。本组1例术中探查及术中B超均呈阴性，笔者认为，对于术前症状典型，但影像学检查未发现明显肿块的胰岛素瘤患者，可考虑行胰体尾切除。对根治有困难的患者化疗也是有效的姑息治疗，以缓解症状，延长存活期。但目前尚缺乏统一的化疗方案，较常用方案是联合应用链脲霉素和氟尿嘧啶或阿霉素［15］。

胰岛细胞瘤预后较好，即使是恶性者，综合治疗预后明显优于胰腺癌、胃肠道癌，一般5年存活率达50%左右［16］。因此，即便已发生转移，也不应轻易放弃手术探查，应积极采取以手术为主的综合治疗。

［1］Jarufe N P，Coldham C，Orug T，et al.Neuroendocrine tumors of the pancreas:predictors of survival after surgical treatment［J］.Digest Surg，2005，22（3）:157－162.

［2］黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:948－954.

［3］Schlienger J L.Endocrine tumors of the pancreas［J］.Ann Endocrinol，2005，66（1）:64－68.

［4］Guo K J，Liao H H，Tian Y L，et al.Surgical treatment of nonfunctioning islet cell tumor:report of 41cases［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3（3）:469－472.

［5］赵玉沛，张太平.重视胰腺内分泌肿瘤的诊断和治疗［J］.中华外科杂志，2009，47（5）:321－322.

［6］岳勇，王美顺，吕玉萍.伴有脑征的胰岛细胞瘤的诊断与治疗:附12例报告［J］.中国普通外科杂志，2004，13（6）:473－474.

［7］Fendrich V，Langer P.An aggressive surgical approach leads to long－term survival in patients with pancreatic endocrine tumors［J］.Ann Surg，2006，244（6）:845－851.

［8］Brentjens R，Saltz L.Islet cell tumors of the pancreas:the medical oncolgist′s perspective［J］.Surg Clin North Am ，2001，81（3）:527－542.

［9］毛靖伟，徐鸰鸽，唐海英，等.内镜超声及其引导下的细针穿刺活检在胰腺疾病中的诊断价值［J］.世界华人消化杂志，2011，19（5）:533－537.

［10］Kuzin N M，Egorov A V，Kondrashin S A，et al.Preoperative and intraoperative topographic diagnosis of insulinomas［J］.World J Surg，1998，22（6）:593－598.

［11］魏伟，汤恢焕，霍胜军，等.胰岛素瘤的诊断和治疗:附30例报告［J］.中国普通外科杂志，2008，17（3）:261－263.

［12］Nikfarjam M，Warshaw A L，Axelrod L，et al.Improved contemporary surgical management of insulinomas:a 25－year experience at the Massachusetts General Hospital［J］.Ann Surg，2008，247（1）:165－172.

［13］詹世林，陈建雄.中段胰腺切除治疗胰腺良性病变［J］.中国普通外科杂志，2010，19（9）:977－979.

［14］Chamberlain R S，Canes D，Brown K T，et al.Hepatic neuroendocrine metastases:does intervention alter outcomes［J］.J Am Coll Surge，2000，190（4）:432－444.

［15］Wang H J，Zhao Z W，Luo H F，et al.Malignant nonfunctioning islet cell tumor of the pancreas with intrasplenic growth:a case report［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2006，5（3）:471－473.

［16］徐少明，龚渭华.胰岛细胞肿瘤35例诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2006，26（3）:197－199.