经皮扩张气管切开时机对老年重度颅脑损伤预后的影响

徐兰娟 李保林

郑州市中心医院ICU 郑州 450007

重度颅脑损伤患者大多存在重度意识障碍，短期内难以完全清醒，常因多种原因导致呼吸道梗阻，而需经皮气管切开以保证呼吸道通畅、改善通气、防止窒息，因而，重度颅脑损伤患者应早期行气管切开［1－2］。目前临床上对气管切开时机并没有统一的标准，大多是根据临床医师个人经验及患者具体情况而定。本文回顾性分析2007－05－2011－05我院收治的127例老年重度颅脑损伤患者行经皮扩张气管切开（percutaneous tracheotomy，PCT）的临床资料，探讨切开时机以及其对老年重度颅脑损伤患者短期及长期预后的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本组127例，男70例，女57例；年龄65～92岁，平均（75±0.5）岁。入院时所有患者GCS评分3～8分。入选患者皆符合以下条件：（1）GCS评分≤8分；（2）昏迷72h以上；（3）发病前无呼吸道、肺部疾病史；（4）入院时经头颅CT证实为重度颅脑损伤；（5）年龄＞65岁。将127例患者按气管切开时间（≤5d，＞5d）分为A、B 2组，A组58例，B组69例。

1.2气管切开方法所有患者均由熟悉手术步骤的医师施行PCT。PCT所用器材为英国Portex气管切开套材，手术操作按说明书及文献所示操作［3］。所有气管切开手术均在ICU或手术室监护条件下进行，给予1%利多卡因局部麻醉和2%利多卡因气管内表面麻醉，并给予芬太尼1～5μg／kg和丙泊酚1～2mg／kg静脉麻醉后完成。

1.3肺部感染诊断标准气道分泌物较前明显增多且体温＞38℃；白细胞＞15×109个／L；呼吸音增粗或有啰音；胸部X线片显示双肺有炎症性改变；支气管分泌物呈脓性［4］。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0软件包进行统计学处理，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验。

2 结果

A组58例，男33例，女25例；B组69例，男39例，女30例，2组比较，χ2＝0.002，P＞0.05，2组病人的性别构成差异无统计学意义。A组年龄65～92岁，B组年龄69～89岁，2组比较，χ2＝ 2.450，P＞0.05，2组病人年龄构成差异无统计学意义。A组入院时平均GCS评分（5.51±1.47）分，B组入院时平均 GCS评分（5.45±1.44）分，t＝0.169，P＞0.05，2组病人入院时GCS评分差异无统计学意义。所有患者其他治疗措施，如药物应用、高压氧治疗等基本相同。

表1 2组患者一般情况比较

3 讨论

呼吸异常是重型颅脑损伤最常见的并发症之一，尤其老年重度颅脑损伤患者，由于基础疾病、卧床、脏器功能衰竭、免疫功能降低等成为易发人群。对此类患者尽早实施气道管理，为挽救患者生命及进一步治疗赢得宝贵时间［5］。早期经皮气管切开可有效改善通气、纠正低氧血症等已得到广泛认可［6］，且对重型颅脑损伤患者行气管插管或气管切开，能有效防止呼吸道梗阻引起的一系列继发性损害［7］。自从1985年Ciaglia等首次详细描述了经皮扩张气管切开方法并将其套材商品化生产后，PCT因其操作简捷方便被广泛应用于临床［8］。由于其具有操作简单、并发症少等优势，重症医学科医师更愿意早期行气管切开。

然而，目前老年重度颅脑损伤患者行气管切开的时机，仍主要是根据各医院临床医师的个人经验。国外有文献认为，若入院后患者早期GCS≤8分，且损伤严重程度评分（ISS）≥25分或简化急性生理评分（SAPS）≥15分，则建议早期行气管切开术［9－10］。Schneider等［11］对158 例ICU 老年气管切开患者进行临床研究表明，早期气管切开（以7d为界）可显著降低患者呼吸机相关性肺炎的发生率，并可明显降低患者的ICU住院时间和总住院时间。赵洪祥等［12］则认为，气管切开虽然是抢救重度颅脑损伤患者呼吸道并发症的主要手段，但该类患者的整体预后还是取决于患者颅脑损伤的严重程度、年龄、并发症的处理情况，以及手术时机的掌握等。Blot等［13］以4d为界进行分组，对25家医院ICU的123例非选择性重度颅脑损伤患者研究发现，除早期气管切开可以使患者感觉更舒适以外，未发现其明显获益。

本研究结果显示，对于老年重度颅脑损伤患者，早期经皮气管切开可明显缩短机械通气时间、ICU住院时间、肺感染发生率和在院病死率，但并不能降低90d病死率和1a病死率，与上述研究结果相似。

Scales等［14］研究则以10d为界进行分组，该研究为入选10 927例气管切开患者的多中心研究，结果显示，早期气管切开组90d、1a的非调整病死率降低，且以气管切开时间为独立因素的多因素分析结果显示，随着气管切开的延迟，病死率明显增加，与本研究结果不一致，这与该研究入选的病例并无年龄及病种限制，本研究则以老年重症颅脑损伤患者为入选标准，而老年重症患者全身情况及抵抗力差，对手术刺激产生的应激反应耐受力差有关。

综上所述，本文结果说明，早期经皮扩张气管切开可缩短呼吸机支持时间和ICU入住时间，减少患者发生肺部感染的概率，但对于其能否降低老年重度颅脑损伤患者的病死率仍需进一步的大样本临床研究。因此在临床工作中对于老年重症患者是否行早期气管切开及切开的时机应结合患者全身情况。

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