45例急性肠系膜血管栓塞早期诊断分析

汪良芝 郑晓丽 吴宝利

急性肠系膜血管栓塞(acute mesenteric vascular occlusion,AMVO)是临床少见的急腹症，该病起病急、发展快、病情危重，早期诊断困难，预后较差，病死率高，在临床上诊断和治疗都非常困难。本文对2004年1月至2010年12月期间在常州市第一人民医院行急诊腹部CT的45例AMVO患者进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组45例患者，其中男24例，女21例。年龄22～89岁，平均58.1岁。既往合并心脑血管疾病患者19例（合并心房颤动11例，原发性高血压4例，脑梗死3例，既往下肢静脉栓塞1例），合并有肝硬化4例，系统性红斑狼疮1例，糖尿病2例，早期妊娠1例，阑尾炎术后1例。其余17例既往无特殊病史。40例患者好转出院，5例死亡。

1.2 临床表现

45例患者早期均以腹部持续性疼痛为主要表现，性质为胀痛、绞痛或刀割样疼痛。18例伴腹胀，14例出现恶心、呕吐，5例肛门停止排气排便，7例伴畏寒发热，7例伴腹泻，3例伴血便。11例就诊时腹部体检有明显压痛，无反跳痛，8例出现明显压痛和反跳痛，其余患者仅有轻度压痛，甚至无压痛。随着病程的进展，患者出现肠坏死和休克的表现。

1.3 实验室及器械检查

45例患者血常规白细胞计数和C-反应蛋白均有不同程度升高，12例患者D-二聚体检测升高，4例患者尿淀粉酶升高，7例B超检查发现腹腔积液，11例患者腹部立位平片检查发现肠梗阻。45例患者均行急診腹部CT检查，对CT未能确诊患者行剖腹探查术或肠系膜血管造影检查。

2 结果

45例AMVO患者中，8例初诊为腹膜炎，4例初诊为急性胃肠炎，2例初诊为急性胃炎，3例初诊为急性肠炎，2例初诊为急性阑尾炎，1例初诊为急性胆囊炎，1例初诊为肠穿孔，11例初诊为肠梗阻，4例初诊为急性胰腺炎。

38例患者通过急诊腹部CT确诊，确诊率为84.4%，3例通过剖腹探查确诊，4例行肠系膜血管造影确诊。诊断肠系膜上动脉栓塞(SMAE)24例，肠系膜下动脉栓塞(IMAE)1例，肠系膜上静脉栓塞(SMVT)9例，肠系膜血管栓塞(MVE)11例。

急诊腹部CT发现38例肠系膜血管内充盈缺损，CT平扫显示栓塞部位在管腔内，CT值较正常血管高，部分患者的主动脉及肠系膜上动脉的管壁显示斑片状钙化；CT增强扫描显示部分性或完全性血管内充盈缺损。CT显示11例不同程度肠腔扩张积液；26例肠壁增厚：肠壁厚度为6.8～11.6 mm，平均为9.8 mm；4例纸样肠壁改变：肠壁厚度<3 mm，称为薄纸样肠壁；5例缆绳征：肠系膜血管增粗，呈缆绳样改变；13例肠系膜积液：肠系膜弥漫性密度增高；18例腹腔积液。

3 讨论

AMVO是各种原因引起的肠系膜血管栓塞、肠道缺血坏死及运动障碍的一种综合征。AMVO是临床危重疾病，应予足够重视，及时诊断和治疗^［1］。由于AMVO起病初期症状体征多不典型，不易及时明确诊断，发现时往往已经并发肠坏死，或伴有全身中毒症状，病死率高达13%～50%。

随着心血管疾病发病率的提高，AMVO的发病率明显上升。此病可发生于任何年龄，常发生在有心脏病或动脉硬化的患者。本组45例患者中，19例患者有心脑血管疾病相关病史，冠心病、心房颤动、脑梗死、下肢静脉栓塞史，目前心脑血管基础疾病仍然是AMVO的常见病因。本组患者年龄最小仅为22岁，17例患者平素无既往病史。因此需重视AMVO发病年轻化的倾向，并且会发生在既往身体健康的人。

45例患者疾病早期均出现为持续剧烈腹痛，部分伴恶心、呕吐或腹泻、血便，发病早期查体腹部平坦，肠鸣音异常，但腹膜刺激征不明显。因此临床上对急性腹痛患者应考虑血管病变的可能，及时检查，明确诊断^［2］。本病早期的发病特点是症状严重但体征轻微，如果出现腹痛症状与体征极不相称的情况，应高度怀疑到AMVO的可能。当患者出现明显的腹膜刺激征时，患者多并发肠缺血坏死，预后往往极差，本组病例中8例出现明显的腹膜刺激征，5例患者死亡。

由于AMVO患者的发病早期表现为持续剧烈腹痛伴恶心、呕吐、腹胀或腹泻、血便，很容易误诊为其他消化系统疾病。临床上对疑诊AMVO的患者一定要密切观察病情变化，防止误诊和漏诊。本组病例中，4例患者因腹痛、腹泻或初诊为急性胃肠炎，2例初诊为急性胃炎，3例初诊为急性肠炎。AMVO患者血尿淀粉酶有时也会升高，极易误诊为急性胰腺炎。本组4例患者尿淀粉酶明显升高，误诊为急性胰腺炎。

临床上, 常规的实验室检查对AMVO不能起到确诊的作用，只可作为初步筛选的工具或者提示患者病情的轻重。血常规检查白细胞增多、CRP明显升高以及D-二聚体检测升高，腹部X线片也会提示肠梗阻征象。本组45患者血常规白细胞计数和C-反应蛋白均有不同程度升高，中性百分比增高；11例腹部平片出现了肠梗阻的表现。此时不能满足于肠梗阻的诊断，应结合患者病史，考虑AMVO的可能性，积极进一步检查。血浆D-二聚体升高提示血栓形成，导致继发性纤溶过程增强^［3］。本组12例患者D-二聚体检测升高，行急诊腹部CT检查后，及时得到诊断和治疗。

AMVO的诊断主要靠影像学检查。腹部平片一般仅能提示有肠梗阻或肠穿孔的可能。超声检查可以显示门静脉和肠系膜血管内栓子影, 但其准确率并不高。血管造影是最有价值的检查, 但由于价格昂贵、有创性及对其他急腹症诊断的局限性, 应用受到限制, 而且当栓子位于肠系膜血管二级血管弓以下时, 影像难以显示, 但循环障碍引起的肠壁水肿和系膜水肿可以为CT诊断AMVO提供依据^［4］。

急诊腹部CT检查在早期诊断AMVO有重要的作用，是诊断急性肠系膜静脉血栓形成目前最准确的方法^［5］。螺旋CT是诊断AMVO的快速无创伤的影像学方法之一。随着多层螺旋CT技术的不断改进以及采用动态增强, 使AMVO的影像诊断符合率大大提高。CT 能准确判断肠系膜血管是否有硬化、栓子、闭塞、肿瘤侵袭及外伤, 评估缺血肠袢, 有利于确定缺血病因, 观察肠缺血的并发症和腹部其他脏器的情况；有利于排除其他急腹症, 避免了血管造影检查的局限。尤其是CT三维血管重建技术, 使肠缺血显示得更直观, 诊断准确性得到了明显的提高。

CT评价AMVO主要集中在肠系膜血管和肠壁的变化，可分为间接和直接征象。CT早期间接征象为肠壁增厚、肠腔扩张、纸样肠壁改变、缆绳征、肠系膜积液、腹腔积液等非特异性表现。肠壁缺血坏死时，会出现肠壁气肿、肠系膜静脉内或门静脉内积气、腹腔游离气及肠壁黏膜内积气等表现。肠壁及门静脉内同时积气提示不可逆损伤和肠壁全层坏死，而单独肠壁内积气多为肠壁部分缺血。CT直接征象为肠系膜血管内充盈缺损，血管成像可以发现血管堵塞的部位和程度。本组38例患者经急诊腹部增强CT和血管成像技术早期明确了诊断，确诊率为84.4%。急诊腹部CT发現肠系膜血管内部分性或完全性血管内充盈缺损和不同程度肠腔扩张积液、肠壁增厚、纸样肠壁改变、缆绳征、肠系膜积液、腹腔积液等改变。

肠缺血的CT间接征象不具有特异性,当诊断AMVO缺乏直接征象，CT仅表现为间接征象时, 需结合临床病史、临床表现, 尤其是对不明原因的急性腹痛患者, 提示临床有AMVO的可能性,因此，应及早采取进一步诊治，可行选择性血管造影可明确诊断。如果患者出现明显腹膜刺激征，则必须行剖腹探查术明确诊断，抢救患者生命，以免错过治疗时机。本组4例患者行肠系膜血管造影确诊，3例患者通过剖腹探查确诊。

参考文献

［1］李逊,李远华,王若天.肠系膜血管栓塞诊治体会［J］.中华临床医学杂志,2006,7(2):65-66.

［2］李静,刘燕燕,金丽君.急症腹痛的诊断策略［J］.中华急诊医学杂志,2005,14(5):439-440.

［3］周克臣.经血浆D-二聚体提示快速术前诊断肠系膜上静脉血栓形成一例［J］.中华急诊医学杂志,2007,16(5):490-490.

［4］张丹木,张维权,黄兴,等.急性肠系膜血管栓塞的CT表现及临床意义［J］.吉林医学,2009，30(21):2562-2563.

［5］孙云川,徐福芹,郭书芹,等.急性肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗［J］.中华急诊医学杂志,2006,15(9):834-836.

（收稿日期：2012-01-22）

（本文编辑：何小军）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.028

作者单位：213003 江苏省常州，常州市第一人民医院 苏州大学附属第三医院消化科

中华急诊医学杂志2012年8月第21卷第8期Chin J Emerg Med,August 2012,Vol.21,No.8

P910-912