腰丛-坐骨神经联合阻滞用于下肢手术麻醉的体会

吴丽红

由于神经刺激器引导腰丛－坐骨神经阻滞技术有很多的优点，例如准确对神经进行定位，良好的麻醉效果，术后镇痛持续时间长等，因此如今被迅速地推广使用。本研究对下肢手术的患者使用腰丛-坐骨神经联合阻滞技术的测试，结果显示良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月～2011年6月拟行单侧下肢急诊手术的病人40例进行观察。其中，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄19～75岁，体重42～98kg，男24例，女16例。手术包括：多处刀砍伤清创缝合10例，血管探查吻合6例，胫腓骨开放性骨折内固定13例，股骨中下段开放性骨折内固定11例。所有患者均无肝肾功能及凝血功能异常。

1.2 麻醉方式 对患者均进行常规检查，例如测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放静脉等。根据不同的情况，在使用此技术前要使用0.025～0.05mg芬太尼，1～3mg咪达唑仑，之后仔细观察呼吸。使用的神经刺激器(Stimuplex HNS 11，BRAUN公司，德国)必须为1mA初始电流，2Hz刺激频率。麻醉药物共50～60mL，包含20～30mL 1%利多卡因，20～30mL 0.5%的罗哌卡因。

1.3 麻醉配合 手术前有以下情况需对患者进行解释说明（1）腰丛-坐骨神经阻滞技术的定位。（2）手术时有触电感正常，不应紧张。（3）由于有电刺激，因此患者必须放松肌肉。（4）使用药后要及时说出不适症状，例如耳鸣、舌部麻木、视物模糊等。（5）术中，患者会有感觉，但并无疼痛感。手术时必须时刻关注患者呼吸，帮助麻醉科医生进行麻醉，及时安抚患者，减缓其焦虑感。由于镇静镇痛药物会阻碍呼吸循环，因此必须时刻关注患者呼吸循环状况，与患者及时沟通。

1.4 观察指标 记录阻滞前、阻滞后10min及20min、切皮后30min、手术结束时的血压、心率以及感觉运动神经阻滞的起效时间,维持时间及术后恶心呕吐、头痛、腰痛、尿潴留等与麻醉相关的不良反应。在感觉阻滞起效后,以改良Bromage肌肉松弛评分法评价运动阻滞效果(优:无痛,术中不给镇静药;良:轻度疼痛,术中给少量镇静、镇痛药;差:疼痛,需给大量镇静、镇痛药或复合静脉阻滞)

1.5 统计学方法 数据必须用SPSS13.0软件系统来处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

36例患者阻滞效果为优，手术中各项状态很好，使用腰丛阻滞技术时，电流释放使股四头肌肌群收缩，使用坐骨神经阻滞技术时，腓肠肌、踝关节肌群也收缩了。2例效果为良，术中使用了少量镇静以及镇痛剂。2例组织效果差，术中给予大量镇静、镇痛药。

麻醉前后各时间点的血压、心率变化见表1。收缩压、舒张压、心率，麻醉后20min、40min、60min及术后1h与麻醉前相比较差异均不显著（P<0.05）。

麻醉后感觉阻滞起效时间(6.2±1.5)min,感觉阻滞维持时间(337.7±85.4)min,运动阻滞起效时间(7.8±2.3)min,运动阻滞维持时间(301.2±77.2)min,80例患者阻滞完善,麻醉效果满意,术中生命体征平稳,血流动力学稳定,术前无1例使用血管活性药物。术后随访结果为2例患者轻微恶心,无腰痛、头痛、无神经损伤、感染、血肿等并发症发生。

表1 麻醉前后患者SBP、DBP和HR变化

3 讨论

神经刺激器引导腰丛－坐骨神经阻滞技术主要用于麻醉，是新发明的一项麻醉方法[1]。相比较于全身麻醉和椎管内麻醉，对患者呼吸、循环影响小，但是需要更高的护理要求。手术前，护士必须对患者的病情、心理状态作详细调查。术前1d向患者详细解释术中要注意的事情，尽量让患者放松。对于术中可能会出现的不良状况，必须向患者解释清楚，如下肢肌肉颤动等，保证患者术中心理状态良好[2]。

治疗期间，患者血压、心率稳定，说明单侧肢体神经阻滞几乎没影响到自主神经纤维以及循环。由于神经阻滞是在神经刺激器定位的情况下使用的，因此可以适量使用镇静、镇痛剂来缓解患者疼痛不适的状况[3-4]。

在研究中，其中5%病例结果较差，出现原因可能是由于针刺导致股内侧收肌肌群运动，也可能还有其他原因，例如腰肌间隙很差的封闭性、使用麻醉药物剂量过少等。神经阻滞成功的关键在于精确定位,腰丛的主要分支包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经等,刺激腰丛主要表现在大腿前侧股四头肌的收缩。坐骨神经在大腿中部或窝上方分为胫神经和腓总神经两个终支,刺激坐骨神经时可出现小腿后腓肠肌的收缩及足的跖屈[5]。

采用神经刺激器定位外周神经阻滞,操作时电流刺激诱发肌群收缩会导致患者紧张和不适,除了给予适当的解释和安慰外,可以在操作前适当镇静镇痛以提高患者的耐受性。本组操作前给予咪唑安定2mg、芬太尼0.05mg,效果较好。神经阻滞一次用药量较大,注药前应反复回抽,警惕局麻药入血导致毒性反应。另外注药速度不宜过快。本组中未出现明显不良反应,但文献报道腰丛阻滞时有出现硬膜外阻滞的现象[6]。

由于使用神经刺激器来定位，使用的麻醉药必须时效长且毒性小。进行下肢行腰丛加坐骨神经丛阻滞技术时才能精确定位，具有更好的效果，极小的伤害到神经以及身体的各项机能。在手术中也比较容易掌握，它具有较长时间的术后镇痛期，因此非常合适于下肢手术使用。还必须熟练的掌握麻醉配合以及围术期护理，这样才能更好地实施麻醉，让患者和医师更好地配合，减少并发症发生。

[1]李先花.神经刺激器定位在老年人下肢手术中的应用[J].当代医学，2010，16（7）：148.

[2]金平湖，董慧春，祝崇雪.神经刺激器引导腰丛-坐骨神经阻滞用于下肢手术的麻醉配合[J].实用医学杂志，2009，25(3):500.

[3]赵剑.神经刺激器引导用于臂丛神经阻滞及术后镇痛研究[J].浙江临床医学，2007，9(2):656-659.

[4]陈东升.神经刺激器引导下腰丛加坐骨神经阻滞在下肢手术中应用146例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(18):4434-4435.

[5]付建强，谢长春，黄建辉，等.神经刺激器引导下多点臂丛神经阻滞在高龄患者前臂手术中的应用[J].临床医学工程，2010，17(2)：19-21.

[6]李娜，梁敏，周德华，等.神经刺激器引导下全脊麻一例[J].临床麻醉学杂志，2007，23(5)：411.