贝那普利联合替米沙坦治疗糖尿病肾病的临床观察

苏爱芳 唐引引 岳静宇 徐立然

目前全世界糖尿病（diabetes mellitus，DM）发病率约3%，患者已达1.5亿，预计到2025年患者将达到3亿。我国是糖尿病发病率较高的国家，患者数居世界第2[1-2]。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病严重的微血管并发症，是诸多并发症中致残率、致死率的较高的疾病。临床上约有50%的糖尿病患者发生该病变，是导致糖尿病患者死亡并且终末期因肾病透析造成自身重大痛苦的最为关键的原因之一[3]。有研究证明，ACEI及ARB均具有减少尿蛋白，延缓肾脏进展及降血压功效，两药联合使用优于单药治疗[4]。本研究通过应用ACEI（贝那普利）联合ARB（替米沙坦）治疗糖尿病肾病取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准 入选者均符合国际通用的Mogensen分期Ⅲ期(早期糖尿病肾病期)的诊断标准，且符合1999年WHO糖尿病分型中2型糖尿病的诊断标准。入选者来自2009年3月～2011年10月解放军第91医院门诊及住院患者90例。临床上未出现DN表现，且尿蛋白阴性，计算6个月内3次测定的24h尿微量白蛋白(UAE)的平均值，取UAE150～300mg/24h者为观察对象。

1.2 排除标准 所有入选者均排除发热、肾盂肾炎、泌尿系统感染等疾病感染期，排除原发性高血压、1型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型糖尿病，排除酮症酸中毒、心功能不全及恶性肿瘤等病史。

1.3 分组情况 90例患者（男57例，女33例），随机分为3组。贝那普利组30例（男17例，女13例），年龄（59.3±8.7）岁，平均病程（15.4±3.9）年；替米沙坦组30例（男21例，女9例），年龄（60.4±7.2）岁，平均病程（16.7±3.1）年；贝那普利联合替米沙坦组30例（男19例，女11例），年龄（61.2±6.6）岁，平均病程（13.6±5.2）年。3组患者性别、年龄、病程、治疗前血压均值、血糖及UAER均值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.4 治疗方法 治疗前3组患者均采用糖尿病饮食及合理的体育锻炼，给予口服降糖药和（或）注射胰岛素控制血糖，并将其控制在正常范围内，即空腹血糖(FPG)＜8mmol/L，餐后血糖(PG)＜12mmol/L，糖化血红蛋白(GHbA1c)＜8%，其中采用迈瑞-200全自动生化仪检测FPG、PG；GHbA1c检测采用层析法。此基础上，ACEI组给予贝那普利10mg/d，7d后加量至20mg/d；ARB组给予替米沙坦40mg/d，7d后加至80mg/d；联合用药组予贝那普利10mg/d，替米沙坦40mg/d。3组患者总疗程均为12周，每2周复查空腹及餐后血糖、测定24h尿白蛋白量，并计算出UAER，观量血压、血肌酐及电解质中K+浓度。观察治疗前后以上指标变化情况，其中患者血压以不低于130/80mmHg，差异有统计学意义（P＜0.05）。

1.5 观察指标 规定疗程完成后，3组患者分析比较治疗前后24h血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白含量(UMA)、血清K+浓度、内生肌酐清除率(Ccr)及收缩压(SBP)与舒张压(DBP)等常用临床指标。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS18.0统计学软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料用t检验，计数资料使用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

治疗前后3组患者UMA及血压均有显著下降(P＜0.05)，治疗前后3组患者BUN、Ccr及K+浓度均无明显改变(P＞0.05)。与ACEI组和ARB组比较，治疗后联合用药组的UMA明显降低(P＜0.05)，而血压、Ccr、BUN及K+浓度等指标比较，3组之间无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

3 讨论

糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)严重的微血管并发症，也是DM主要死因之一，糖尿病肾病病死率约占糖尿病病死率的27%～31%[5]。其发病机制较为复杂，病情往往呈进行性发展，如果不积极加以控制，肾小球滤过率将平均每月下降1mL/min[6]。现代医学研究表明，本病的发病机制涉及遗传、糖代谢紊乱、炎症介质等多因素综合作用[7-8]，但在DN的发病机制中具有重要的是肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)系统的异常激活，阻断该系统对肾脏具有保护作用，可以延缓慢性肾病的发展[9]。有研究证明，单独使用ACEI或ARB均不会完全阻断血管紧张素（Ang）Ⅱ效应，而联合用药可以从多角度阻断RAS系统，优势互补，具有相当大的累加效应，具有降血压和保护肾脏的双重作用，并可改善白蛋白尿。

本研究结果也显示，贝那普利和替米沙坦联合应用不仅使DN患者血压明显降低，并且蛋白尿显著减少，其疗效与单用贝那普利或替米沙坦相比更为显著，短期内对电解质、血肌酐等无明显影响，值得临床推广。

表1 3组治疗前后检测指标比较(±s）

表1 3组治疗前后检测指标比较(±s）

注：与治疗前相比较，aP＜0.05；与ACEI组和ARB组比较，bP＜0.05。

检测指标BUN（μmol/L）Ccr（mL/min)UMA(mg)K+浓度(mmol/L)SBP(mmHg)DBP(mmHg）ACEI组 治疗前 6.2±1.4 80.5±15.7 139.2±42.9 4.2±0.4 155±10 116±6治疗后 5.7±1.2 82.4±19.6 97.4±35.4a 4.3±0.3 129±10a 79±6a ARB组 治疗前 6.4±1.3 81.2±16.1 136.2±40.9 4.1±0.6 155±10 118±7治疗后 6.1±1.1 83.1±17.2 99.3±31.9a 4.3±0.4 127±9a 77±5a联合用药组 治疗前 6.7±1.9 81.3±15.9 137.6±41.8 4.2±0.5 155±10 119±5治疗后 6.2±1.3 83.4±18.7 56.7±20.9ab 4.5±0.8 121±6a 71±4a组别 治疗时间

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