肝硬化门静脉血栓患者血浆D-二聚体水平及其临床意义

姜佳丽 展玉涛 李 莉

门静脉血栓（Portal vein thrombosis，PVT）是失代偿期肝硬化的严重并发症之一，发病率在0.6%～15.8%[1～3]，其发病机制不明。血浆D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子X交联后再经纤溶酶水解所产生的交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平增高可反映继发性纤溶活性增强，被广泛应用于血栓性疾病的诊断、鉴别诊断、病情监测及预后判断。研究表明，肝硬化PVT患者血浆D-二聚体水平明显升高，成为肝硬化患者发生PVT的独立危险因素。但对于血浆D-二聚体水平与门脉高压所致的食管静脉曲张程度的关系研究，尚未见报道。我们在31例肝硬化PVT患者检测了血浆D-二聚体水平，并分析了血浆D-二聚体水平与食管静脉曲张程度的关系。

资料与方法

一、研究对象 我院自2004年～2010年收住的肝硬化患者77例，诊断符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案[4]和2006年中华医学会发布的酒精性肝病的标准[5]。其中乙型肝炎肝硬化28例，酒精性肝硬化38例，丙型肝炎肝硬化11例；血栓组中乙型肝炎肝硬化12例，酒精性肝硬化15例，丙型肝炎肝硬化4例，无血栓组中乙型肝炎肝硬化16例，酒精性肝硬化23例，丙型肝炎肝硬化7例。PVT诊断依据螺旋CT增强扫描。本组发现PVT患者31例。排除肝癌及其他恶性肿瘤、布加综合征、脾切除术、肝移植、非肝脏疾病继发的PVT形成和服用抗凝及抗血小板凝集药物。食管静脉曲张程度判断参考2004年内镜下食管胃静脉曲张诊断和治疗规范试行方案[6]。

二、血浆D-二聚体测定 清晨空腹抽取静脉血5ml，置于含枸橼酸钠抗凝液的塑料管中，离心，去上清，使用全血自动血凝分析仪和采用乳胶凝集法检测血浆D-二聚体水平。

三、CT检查 采用荷兰Philips公司生产的 Brilliance 64排CT扫描仪。

四、统计方法 应用SPSS13.0统计软件，计量资料采用，表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

结果

一、CT诊断PVT 见图1～4。

二、两组患者血浆D-二聚体水平 见表1。

表1 两组患者血浆D-二聚体水平（）比较

表1 两组患者血浆D-二聚体水平（）比较

例数 D-二聚体（mg/l） t P血栓组 31 1.2±0.5-5.233 0.000无血栓组 46 0.6±0.4

三、血栓组血浆D-二聚体水平与临床的关系分析 在31例肝硬化PVT患者中，全部合并有食管静脉曲张，其中轻度11例，中重度20例。重度食管静脉曲张患者血浆D-二聚体水平明显高于轻度患者（P＜0.01）；合并上消化道出血14例，无消化道出血者17例。上消化道出血患者血浆D-二聚体水平明显高于无消化道出血患者（P＜0.01）；在31例肝硬化PVT患者中，生存21例，死亡10例。死亡患者血浆D-二聚体水平明显高于生存患者（P＜0.01，表2）。

表2 PVT患者血浆D-二聚体水平（）分析

表2 PVT患者血浆D-二聚体水平（）分析

例数 D-二聚体 t P轻度静脉曲张 11 0.9±0.5-2.208 0.035中-重度静脉曲张 20 1.3±0.5出血 17 1.5±0.5-4.228 0.000未出血 14 0.8±0.4生存 21 1.0±0.4-3.881 0.001死亡 10 1.6±0.5

讨论

PVT是一种深部血管阻塞性疾病，是肝硬化失代偿期的严重并发症之一。其病因包括门脉高压、肝脏及其他系统恶性肿瘤、腹腔内感染、腹部手术与创伤及凝血功能障碍性疾病等，其中门脉高压是重要的发病因素。肝硬化PVT形成可能与下列两种因素有关[7]：（1）门静脉血流状态改变。门静脉无静脉瓣，依赖于两侧毛细血管的压力差形成向心性血流。在肝硬化时，由于肝纤维化及再生结节形成，肝窦内压力升高，门静脉两侧的压力差缩小，门静脉内血流迟缓或淤滞，是PVT形成的血液动力学基础；（2）血凝状态异常。肝脏是合成凝血、抗凝及纤溶因子的重要场所，同时可清除、灭活被激活因子，从而维持凝血及抗凝之间的动态平衡。在肝硬化时上述平衡被打破，一方面凝血因子合成减少及消耗过多导致出血倾向，另一方面因局部血流缓慢激活局部凝血因子，启动凝血系统导致血栓形成。

血浆D-二聚体是纤维蛋白的特异性降解产物，在正常人血液中水平很低。在凝血过程中，纤维蛋白原被凝血酶水解后，相继释放出纤维蛋白肽A和纤维蛋白肽B，剩余部分为可溶性纤维蛋白单体，在转酰胺酶的作用下，可溶性的纤维蛋白单体转为纤维蛋白，继而血液凝固，此过程由一系列交联完成，形成的交联纤维蛋白性质稳定，一般不溶解，并可被纤溶酶降解，生成若干种多聚体，D-二聚体是其中的一种产物，分子量为184000～202000，其水平的增高表明体内纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物之一。目前D-二聚体主要用于弥散性血管内凝血的诊断及静脉血栓性疾病如深静脉血栓和肺栓塞的排除性诊断[8]。近年国内外多数研究表明血浆D-二聚体在PVT患者中水平明显增高，并经Logist回归方程分析发现D-二聚体是PVT形成的独立危险因素之一[9～12]。本研究发现PVT患者血浆D-二聚体水平显著升高，与近年的研究结果一致。

门脉高压是失代偿期肝硬化的严重并发症，食管静脉曲张是肝硬化门脉高压的表现之一，也是致死性上消化道出血的主要病因。肝硬化患者在PVT形成后加重了门脉高压的程度，从而加重食管静脉曲张程度，导致食管静脉曲张破裂出血及死亡的风险增加。本研究发现，中重度食管静脉曲张、上消化道出血和死亡患者血浆D-二聚体水平显著升高，提示肝硬化患者血浆D-二聚体水平在一定程度上可反映食管静脉曲张的程度，血浆D-二聚体水平显著增高者，发生中重度食管静脉曲张及消化道出血的可能性增大，预后差。因此，血浆D-二聚体水平对肝硬化PVT患者的病情评估和预后判断有重要意义。

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