非体外循环冠状动脉搭桥术并发症分析及术中护理

田利静 秦晔

（河北省唐山市工人医院手术室，河北 唐山063000）

非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）可在心脏不停跳的情况下完成冠状动脉旁路移植术，由于其可避免传统的冠状动脉旁路移植术（CABG）由体外循环引起的一系列并发症，并且手术创伤小、近期疗效优于CABG（远期疗效还有待进一步的研究）、费用相对便宜等优点，使其近年来得到很好的推广［1］。但OPCAB术的并发症仍需引起我们的重视，特别是如心律失常、肾功能损害、神经系统症状等严重的并发症。笔者总结我院2010年1～12月收治的102例OPCAB术的并发症，对其原因进行分析并提出相应的护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组102例，男67例，女35例。年龄42～78岁，平均年龄（67.5±8.6）岁。体重39～78kg，平均体重（62.1±7.9）kg。临床表现：稳定型心绞痛52例，不稳定型心绞痛33例，混合型17例。有高血压病史65例，有糖尿病史37例，有高血脂29例。冠脉病变数，单支病变15例，双支病变22例，3支病变54例，4支病变11例，平均搭桥数2.4支。

1.2 手术方法 常温下全麻后经气管插管，正中切口切开胸骨，常规游离左乳内动脉及下肢大隐静脉备用。游离乳内动脉前，予半量肝素化（1mg／kg），纵行剪开心包，平行于左侧膈神经水平作3根心包牵引线，下腔静脉心包折返近心膈面缝另一牵引线，收紧牵引线，暴露不同部位目标血管，先作左乳内动脉与左前降支动脉吻合，放置血管稳定器（Octopus）；切开血管，于靶血管的近心端用牵引线临时阻断血管或置入冠状动脉塞子保护心肌。为保持术中术野清晰无血，吻合中有时需要采用局部CO2吹雾器吹气，左乳内动脉与左前降支动脉吻合后再进行其它靶血管吻合，术中逐步显露钝缘支、后降支或右冠时，可使用Octopus牵引心脏，暴露血管。远端血管吻合完成后，在升主动脉侧壁钳后予连续吻合近心端，吻合结束后关闭胸腔。术后送入ICU加强监护治疗。

2 并发症的原因分析及护理

2.1 术中及术后并发症 102例患者出现并发症者35例，包括心律失常、心功能不全、肺部感染、低氧血症、胸腔积液、肾功能损害、神经系统症状等，（表1）。所有患者经治疗后全部好转后出院，随访3月无其他重大并发症。

表1 102例OPCAB术并发症及发生概率

2.2 并发症的原因分析及护理对策 OPCAB术后发生并发症的原因包括：术前基础疾病，术中患者体温下降，出血较多，输注过多库存血制品，术中血液动力学不稳定，肾脏灌注不足等［2］。

2.2.1 心律失常 102例患者出现心律失常15例，发生率为14.7%，是所有并发症中发生率最高的，需引起高度重视。其中，术中室颤1例，经心脏按压及肾上腺素等抢救后好转；术中短阵室速2例，经胺碘酮静脉推注后好转；频发室性期前收缩5例，房颤7例，经治疗后好转。接受OPCAB手术的患者都有心脏的基础疾病，易并发心律失常［3］，因此，术前要尽量改善患者心功能，纠正低钾、低钙、低镁等，术中可予监测血电解质变化，术中输血尽量选择新鲜血制品。据报道［4］，术中保护好患者体温能减少心律失常的发生。因此，手术过程中要控制室内温度在22～25℃，湿度50%～60%，同时使用变温水毯热交换水箱系统，水温设置为39℃，保护患者的体温。患者室性期前收缩多发生在手术搬动心脏时，因此，术中需搬动心脏时动作尽量轻柔，减少室性期前收缩的发生。另外，护士需准备好体内和体外除颤仪以及各种抗心律失常和抢救的药物，包括肾上腺素、利多卡因、胺碘酮、西地兰、氯化钾、硫酸镁、葡酸钙等。术中巡回护士需密切观察心电监护，及时发现各种心律失常，并立即报告医生采取措施。

2.2.2 心功能不全 本组心功能不全者2例，主要表现为术后胸闷、气促、心率增快，经强心、利尿、扩血管治疗后好转。患者心功能不全可能与搭桥术后心肌收缩力减弱、心输出量减少有关。因此，手术应尽可能的缩短时间，医生和护士必须动作熟练，相互配合默契。术中补液应控制速度和液体量，以免诱发心衰。

2.2.3 肺部感染 本组肺部感染共5例。肺部感染一直是大手术后易出现的并发症，特别是老年患者。这与患者高龄、抵抗力差、手术时气管插管及术后使用呼吸机有关［5］。因此，术中应严格遵循无菌操作，尽量缩短手术时间，术后早期呼吸机脱机等，以减少肺部感染发生率。对于老年患者可输注新鲜血浆等增强抗感染力。

2.2.4 低氧血症 本组1例术后血氧饱和度一直较低，考虑与患者原有慢性阻塞性肺病及术后心功能下降有关，经持续面罩氧袋吸氧、改善心功能等积极治疗后好转。对于有慢阻肺病史者，术前要稳定慢阻肺病情，术中、术后要密切监测血氧饱和度，预防感染，控制心功能等［6］。

2.2.5 胸腔积液 本组6例出现胸腔积液，考虑为患者心功能下降、术中出血较多，经补液后胶体渗透压降低，部分患者合并肺部感染，继而出现胸腔积液。予积极抗感染、改善心功能、补充胶体液后胸腔积液渐吸收、好转。因此，对于白蛋白浓度较低的患者，术前可输注白蛋白，术中尽量减少出血，注意无菌操作，避免感染。术后可输注新鲜血浆，提高胶体渗透压的同时增强抗感染力。

2.2.6 肾功能损害 本组出现2例肾功能损害，经积极改善肾功能治疗后好转。考虑患者术中血压较低，同时失血较多，肾脏有效灌注不足，导致肾前性肾功能损害。另外，患者术中输注血制品，其中部分破坏的红细胞会导致肾性的肾功能损害。因此，术中护士要密切观察血压，收缩压不低于90mmHg［1］，同时密切观察小便量，如出现少尿或者无尿要立即报告医生，采取措施。术中要尽量减少出血，输血尽量选择新鲜的红细胞或血浆。

2.2.7 神经系统症状 术后出现神经系统症状4例，主要表现为头晕2例，一侧上肢乏力1例，神志淡漠1例，经积极治疗后均好转。考虑为手术中形成的微血栓阻塞脑血管，及大手术对患者的精神刺激，导致精神症状的出现。因此，术中要对患者进行半量肝素化，防止血栓形成，同时注意排空气体，防止气体栓塞。术前、术后主管护士多与患者交流，对患者进行心理安慰，减轻患者的压力。护理应个体化、人性化，对心理较脆弱的患者，应尽量减少其对手术的害怕和担忧，减轻其压力，鼓励家属多与患者交流，协助患者顺利完成手术。

［1］ 高长青.心脏不停跳非体外循环冠状动脉旁路移植术的进展［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10（02）：367－370.

［2］ Nierich AP，Diephuis J，Jansen EW，et al.Heart displacement during off－pump CABG：how well is it tolerated？［J］.ANN Thorac Surg，2000，70（2）：466－472.

［3］ 张家衡，陈奇，罗东，等.非体外循环冠状动脉旁路移植术严重并发症（室颤）的预防及处理［J］.临床外科杂志，2006，14（12）：819－820.

［4］ 谢庆，朱瑞娟，陈思，等.充气式升温机在非体外循环冠状动脉搭桥手术中的应用 ［J］.中华护理杂志，2009，44（9）：836－837.

［5］ 郑霄，崔勤，于智纯，等.老年患者心脏术后肺部感染原因及护理［J］.第四军医大学学报，2004，25（20）：1901－1902.

［6］ 文红英，邓力，苟静，等.影响冠状动脉旁路移植术后低氧血症的因素及护理措施［J］.护士进修杂志，2010，25（21）：1949－1950.