胆总管结石ERCP及EST术后出血的临床分析

邓衍部 刘有理 王义文 朱明凤 陈兆夷

（宣城市人民医院消化内科，安徽 宣城 242000）

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2009年10月18日至2011年10月18日我科确诊胆总管结石60例，均有胆囊切除术病史，其中2例有冠心病病史，共完成胆总管结石ERCP+EST+网篮或（及）取石球囊取石术60例，其中行ENBD术27例，ERBD术13例，碎石网篮碎石3例。最小年龄22岁，最大年龄83岁，中位年龄62岁，其中男16例，女44例，女性均不在月经期。并发出血5例，并发症发生率8.3%，其中男2例、女3例，最小年龄57岁，最大年龄83岁，中位年龄76岁，其中十二指肠乳头切口出血4例（2例患者术前长期口服拜阿司匹林药物，男1例、女1例；2例患者因大切口出血，均为女性），1例胆总管渗血，为男性。

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备

检查血常规、血型、肝功能、肾功能、血淀粉酶、凝血功能、免疫四项。患者手术当天空腹，穿宽松衣服，

1.2.2 术者准备

手术者前一天巡视患者，充分了解患者术前病史，并评估术前病情，讨论术中可能遇到的操作困难因素、术中及术后并发症、预防措施，签知情同意书。

1.2..3 术前常规药品准备

山莨菪碱针10mg，地西泮针10mg，哌替啶针50mg，去甲肾上腺素针16mg，肾上腺素针8mg，甲硝唑注射液100mL，庆大霉素针24万单位，30%碘海醇注射液100mL（对碘过敏者用欧乃派克），0.9%氯化钠注射液500mL。

1.2.4 器械准备

电子十二指肠镜（日本OLYMPUS TJF-260V），高频电源（ERBE、FCP-7101），网篮（MWB-2×4、7FR），支架推送器（OASIS、8.5FR），圣诞树塑料支架（8.5F×8-10cm），240猪尾巴胆道引流管（HDPE F7），乳头括约肌切割器（美国DASH-35-480）。ERCP及EST、ENBD术其他器械常规准备。

1.3 方法

嘱患者俯卧位头偏一侧，给予吸氧、心电监护。ERCP及EST术常规操作程序：将十二指肠镜插入到十二指肠降部，寻找胆胰管开口的乳头，再插入导管注入造影剂进行造影检查，了解胆总管结石情况，行内镜括约肌切开术（EST），通过网篮取出结石，均行内镜鼻胆管引流术（ENBD）或胆管支架置入术。5例患者均给予内科止血治疗。

1.4 ERCP及EST术并发出血诊断标准

ERCP及EST术中未见活动性出血及渗血，但术后患者消化道出血诊断标准：临床有出血表现，血红蛋白较术前下降20g/L以上，需内镜下或其它方法止血[1]。

2 结 果

术后出血5例，其中2例患者术前长期口服拜阿司匹林药物，十二指肠乳头切口出血，持续黑便超过72h，经输血、静脉止血、内镜下再次喷洒生理盐水去甲肾上腺素液（1∶10000）后，96h出血停止，大便隐血阴性。余3例患者解黑便没有超过48h，均给予静脉止血、鼻胆管内给予生理盐水去甲肾上腺素液后，48h内出血停止，大便隐血阴性。术后并发出血5例患者经治疗，出血停止，痊愈出院。治疗性ERCP术前、术后患者情况对比见表1。

表1 治疗性ERCP术前、术后患者情况对比(%)

3 讨 论

ERCP作为一种侵入性诊疗方法，可引起相关并发症，出血是治疗性ERCP术后最常见的并发症之一[2]。Freeman等[3]指出，技术不够熟练，操作失误等均是并发症的重要危险因素。本组5例出血均发生在术后，考虑与以下因素有关：①药物因素：有2例患者有冠心病史，长期口服血小板抑制药-拜阿司匹林，即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能，导致切口渗血不止；术前如果患者一周内有口服抗凝、抗血小板聚集药物者不宜行EST。②器械因素：高频电源：使用的高频电源是ERBE公司开发的高频电ICC 80、FCP-7101，切开速度快，电凝效果差，易炭化，易引起出血，甚至穿孔。因器械因素导致切口过长出血2例；③技术因素：技术水平不高，并发症的发生率也会升高；如切口过大、过小，切口方向偏离；电切、电凝的电流控制不规范、电切速度过快，通电时间过长、过短；乳头插管困难、反复插管、碎石网篮碎石、网篮反复取石（插管、网篮取石次数＞3），十二指肠乳头切开刀的刀弓钢丝过紧、过松，切开刀钢丝的张力不当；胆总管经反复摩擦出血1例；ERCP造影时不能正确判断结石大小、个数、部位、形态，胆总管有无狭窄，缺乏取石难易程度术中分析；④医护配合因素：医护沟通、操作技能配合力度不够；⑤患者因素：因操作时间长，患者不配合、不能耐受、有毕II式胃手术史、乳头开口移位特点患者，易并发出血；⑥解剖因素：胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，直径约1～2mm，行EST时若切开长度＞1cm，易导致大出血[4]。⑦年龄因素：老年胆胰疾病患者常因各种原因不能或不愿开腹手术治疗，因此，老年患有胆胰疾病者首先选择治疗性ERCP，但老年人常有多脏器功能减退，且合并疾病较多，发生ERCP并发症时，病情发展快，并发症多，危害严重，需特别重视，及时处理，确保安全[5]。

总之，出血是ERCP及EST术后并发症之一，降低术后并发出血的发生率，笔者认为除与操作技术熟练程度有关外，术前要加强患者管理，巡视患者，评估病情，充分了解患者病史，老年人要特别注意询问有无使用抗凝药、血小板抑制药病史。术者要熟练掌握ERCP及EST、ENBD操作技术及操作规范，减少插管次数，提高插管成功率，尽量控制在3次以内；正确判断ERCP造影后EST的适应症和禁忌症及切口大小。加强医护沟通，术后动态监测疾病变化。提高ERCP及EST操作技术、工作责任心及综合实力，能有效降低术后出血发生率。

[1] 李志敏,蔡建庭.208例诊断性ERCP早期并发症分析[J].浙江医学,2006,28(12)：1015.

[2] Kavic SM,Basson MD.Complications of endoscopy[J].Am J Surg,2001,181(4)：319-332.

[3] Freeman ML.Complicaations of endoscopic biliary sphincterotomy[J]. Endoscopy,1997,29(4)：288-297.

[4] 陈霞,叶丽萍,林敏华,等.1060例次ERCP术后的早期并发症分析[J].浙江医学,2009,31(2)：179-180。

[5] Mahnke D,Chen YK,Antillon MR,et al. A prospective study of complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasound in an ambulatory endoscopy center[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,37(4)：924-930.