高血压脑出血手术术式与预后临床分析

胡曙辉 赵云飞 王 腾 明 勇 付曾胜 胡宏伟

（安徽省宁国市人民医院神经外科，安徽 宁国 242300）

随着我国老龄化步伐的加快和人们生活方式的转变，高血压的发病率正在逐渐升高。脑出血是比较常见的高血压并发症，其起病突然，发病率高、病死率高、后遗症率高、并发症率高、复发率高，严重危害患者的工作和生活。传统开颅术治疗高血压对患者的创伤性较大，且一般高血压脑出血的患者年龄较大，对手术的耐受性较差。随着微创医学的发展，小骨窗微创开颅治疗脑出血具有创伤小，血肿清除彻底，伤口愈合快，费用低廉的优点，操作简便等优点[1]，被广泛应用于治疗颅内血肿。为探讨不同的手术方式对高血压脑出血患者预后的影响，现对我院2007年1月至2011年12月手术治疗的50例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50例高血压脑出血患者，所有病例均行头颅CT检查明确出血部位，并排除严重的心、肝、肾等疾病或功能衰竭、颅内及全身感染和凝血机制障碍的患者，急性发病在6～72h内；首次发病且以往无神经功能缺损。其中男29例，女性21例，年龄43～75岁，平均年龄（57.2±5.1）岁。发病时间＜72h，出血部位：基底节区33例，丘脑8例，脑叶6例，小脑3例；血肿破入脑室18例。出血量在35～60mL。平均（45.9±12.1）mL。将该组患者按照治疗方法的不同分为开颅组和微创组，每组25例，两组患者治疗前年龄、性别、发病时间、出血部位、出血量、日常生活活动能力（ADL）及神经功能缺损程度（NDF）等方面具有可比性，P＞0.05。

1.2 治疗方法

1.2.1 开颅组

采用传统开颅手术治疗，全麻下，选用扩大翼点入路，按常规术式完成手术。

1.2.2 微创组

采用小骨窗微创开颅术治疗，依据脑CT检查血肿最大层面采用立体定位法，影像血肿最大层面中心为靶点，避开皮层大血管及重要功能区，最靠近血肿处小弧形切口切开头皮约3～4cm，直达骨膜，颅骨钻孔切开头皮，颅骨钻孔后用咬骨钳扩大骨窗约3cm×3cm，做直切口十形切开硬脑膜，切开脑表面皮层，沿穿刺通道方向以吸引器将血肿轻柔吸出，双极电凝皮层及血管约1.5cm用窄脑压板沿侧裂或脑沟进入血肿腔，不断调整冷光源或显微镜视角和患者的头位，尽量清除血肿并适度止血。通道用棉片保护，血肿清除过程中尽量避免对脑组织的牵拉。术毕血肿腔可酌情放置硅胶引流管，依次缝合切口。若血肿腔中血凝块较多，切忌强行抽吸，避免再次出血，可于引流管注入尿激酶2～5万U溶于2mL生理盐水中残腔内注射溶解残血，夹闭引流管，引流管留置时间一般为24～72h。术后控制血压和常规脱水剂继续治疗，3d后复查CT。

1.3 评价指标

两组患者均随访3～6个月，比较手术疗效，生活能力、神经缺损程度及成本-效果。

1.3.1 疗效判定标准为[3]

①基本治愈：临床症状体征基本消失，病残程度为0级，神经功能缺损评分较治疗前减少90%以上；②显著进步：临床症状体征明显好转，病残程度为1～3级，功能缺损评分减少较治疗前减少≥21分；③进步：临床症状体征有所缓解，神经功能缺损评分减少8～20分；④无效：临床症状体征无变化，神经功能缺损评分减少或增多＜8分。⑤恶化：临床症状体征有所加重，神经功能缺损评分增多≥8分。⑥死亡。以治愈、显著进步和进步计算总有效率。根据临床经验和国际惯例，进行成本-效果分析，成本-效果分析=人均住院费用与生活自理率的比值。

1.3.2 神经功能缺损评分（NIHSS）、日常生活能力（ADL）

第四次全国脑血管病学术会议通过的脑梗死患者临床神经功能缺损程度评分标准评定治疗前后的神经功能缺损情况[2]，采用Barthel指数评定ADL。

1.3.3 成本-效果

根据临床经验和国际惯例，成本-效果=人均住院费用与生活自理率的比值[4]。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

两组均无恶化和死亡病例，微创组的总有效率为68.0%，开颅组总有效率为52.0%，二者呈显著性差异（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者预后情况的比较

微创组治疗后再出血率、神经功能缺损评分、日常生活能力（ADL）的改善显著优于对照组（P＜0.05），见表2。

2.3 两种手术方式经济学分析

表2 两组患者预后情况的比较(N=50)

微创组的人均住院费用、生活自理率、成本-效果显著优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两种手术方式经济学分析

3 讨 论

高血压脑出血是一种发病率很高的急性脑血管病，因高血压致颅内小动脉破裂发生的出血，致残率和病死率较高，尤其是对破入脑室的患者，常常继发严重的脑干损伤及丘脑下部损伤，即使生存患者往往遗留不同程度的神经功能障碍。目前，手术是治疗脑出血患者的主要手段，其治疗效果要显著优于内科治疗。一般认为幕上出血量＞30mL以上者应予手术治疗[5]。高血压脑出血患者致残和致死的决定因素是出血量和出血部位，有效清除血肿是治疗高血压脑出血的关键[6]。以往常采用开颅血肿清除术，但该术式对患者的创伤较大，容易引起多系统脏器的合并症，严重影响预后。本研究采用小骨窗微创开颅治疗高血压脑出血具有其他方法无法比拟的优点：①可避开大血管及脑组织的重要功能区，清除血肿占位对脑组织的直接机械损伤（原发性损伤），有不易感染、不渗漏、有效降低颅内压和防止颅内压波动等优点；②能在直视下清除血肿和止血，尽早及最大限度清除脑内血肿凝结过程中释放的物质及血块液化过程中分解产物，可完全可达到传统骨瓣开颅清除血肿的要求；③手术操作简便，时间短，早期微创手术对脑组织的人为损伤减小，患者术后恢复快，并发症少；④开颅骨窗小，失血少，一般不需输血和二次颅骨修补，减轻患者负担。结果显示，微创组在手术疗效、再出血率、生活能力、神经缺损程度、成本-效果方面显著优于开颅组（P＜0.05）。这说明微创疗法既能确保患者的疗效，提高生活质量，而且又能降低住院总费用和日后医疗负担。综上所述，微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血可显著提高疗效，改善患者的预后，且具有较高的经济学价值。

[1] 王德江,王梅,刘克军,等.高血压脑出血外科治疗的成本-效果比较研究[J].中国医药导刊,2006,8(2)：127-131.

[2] 姚江伟,李芸.小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血102例[J].中国现代药物应用,201,4(3C)：96.

[3] 高忠秋.微创技术治疗高血压脑出血84例疗效观察[J].中国乡村医药杂志,2007,14(12)：17.

[4] Cardenas DD,Haselkom JK,McElligott JM,et al.A bibliography of cost-effectiveness practices in physical medicine and rehabilitation：AAPM&JR white paper[J].Arch Phys Med Rehabil,2001,82(5)：711-719.

[5] 曲春城,赵浩,冀勇.高血压脑出血患者手术治疗的卫生经济学研究[J].中华老年医学杂志,2008,27(6)：446-447.

[6] 吴立群.微创小骨窗置管引流术治疗高血压脑出血256例[J].陕西医学杂志,2009,38(10)：1342-1344.