小剂量舒芬太尼复合氟比洛芬酯防治瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究

董春山* 陆 姚 余骏马 刘 齐 卢 强 孙 鹏

（安徽医科大学附属合肥市第一人民医院麻醉科，安徽 合肥 230061）

瑞芬太尼是一种药效强、起效迅速、代谢快及作用时间短的阿片受体激动剂。其与丙泊酚复合应用于静脉全麻镇痛效果强、术毕苏醒快，因而广泛应用于快通道手术的麻醉。但瑞芬太尼呈现剂量依赖的阿片耐受及痛觉过敏现象[1]。临床研究[1-3]发现布托啡诺、喷他佐辛、氯胺酮等镇痛药物可以有效预防其痛觉过敏现象。本研究旨在观察小剂量舒芬太尼复合氟比洛芬酯用于防治瑞芬太尼术后痛觉过敏的有效性及安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究方案经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。选择2011年1月至2011年6月我院择期拟在全麻下行腹腔镜胆囊切除术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄23～64岁，体质量47～85kg，无肝肾功能异常，无神经系统疾病史，无内分泌疾病史，无长期服用阿片类药物或非甾体类药物史。随机分为3组，每组20例：舒芬太尼组（S组）、氟比洛芬酯组（F组）和舒芬太尼复合氟比洛芬酯组（S+F组），分别在麻醉结束前30 min静脉给予舒芬太尼0.25μg/kg和（或）氟比洛芬酯1mg/kg。

所有患者麻醉前30min肌肉注射鲁米那钠0.1g。入室后开放外周静脉，输注乳酸钠林格氏液6 mg/（kg•h）。常规心电监护仪监测BP、HR、ECG和SpO2。麻醉诱导：静脉注射咪唑安定0.03mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、丙泊酚1mg/kg和维库溴铵0.12mg/kg，3min后行气管插管，行机械通气，设定呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg。术中恒速输注丙泊酚4～6mg/（kg•h），瑞芬太尼15～30 μg/（kg•h）并间断注射维库溴铵0.03mg/kg维持麻醉，维持HR和MAP波动幅度不超过基础值的20%。术毕待患者自然清醒具备拔管指征后拔出气管导管。

由未参与麻醉过程的人员记录自主呼吸恢复时间（术毕至自主恢复时间）、意识恢复时间（术毕至准确回答简单问题的时间）、拔管时间（术毕至拔出气管导管时间）。同时记录拔管期间躁动、寒战、恶心呕吐的发生情况，以及意识恢复后5min时的口述痛觉评分（VRS评分，0分：无疼痛感；1分：有隐痛，但不明显；2分：轻微疼痛，有不适感；3分：比较疼痛，明显不适，但可以忍受；4分：疼痛比较剧烈，有疼痛治疗的要求；5分：剧烈疼痛，无法忍受，必须进行治疗）。分别于术后1h（T1）、6h（T2）、12h（T3）和24h（T4）时，采用VAS评分评价患者的疼痛程度。

采用SPSS 13.0统计学软件进行处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素反差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

三组患者的性别构成比、年龄、体质量和手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料的比较（n=20）

三组患者的自主呼吸恢复时间、意识恢复时间和拔管时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；S+F组患者意识恢复后5 min时的VRS评分明显低于S组和F组（P＜0.05），见表2。

三组患者的拔管期间寒战和恶心呕吐发生率无差异；S+F组患者拔管期间躁动发生率明显低于S组和F组（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者拔管期间躁动、寒战、呛咳、恶心呕吐发生情况的比较（n=20）

在术后24 h（T4）时三组患者VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1h（T1）和6h（T2）时，S+F组患者VAS评分低于F组和S组（P＜0.05）；而在术后12h（T3）时，其VAS评分低于F组（P＜0.05），见表4。

表2 三组患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间和意识恢复5min时VRS评分的比较（±s，n = 20）

表2 三组患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、拔管时间和意识恢复5min时VRS评分的比较（±s，n = 20）

注：与S+F组比较，*P＜0.05

组别 自主呼吸恢复时间(min) 意识恢复时间(min) 拔管时间(min) VRS评分(分)S组 3 ± 1 9 ± 3 7 ± 3 3.8 ± 1.1*F组 2 ± 1 8 ± 5 6 ± 2 3.9 ± 0.9*S+F组 3 ± 2 10 ± 4 7 ± 4 2.1 ± 0.7

表4 三组患者不同时点VAS评分的比较（n=20）

3 讨 论

阿片类药物除了产生显著的镇痛作用之外，在减少剂量或停药时还能产生痛觉过敏。瑞芬太尼作为一种药效强、起效迅速、代谢快及作用时间短的μ阿片受体激动剂尤为显着。临床上常规静脉输注瑞芬太尼后，术后疼痛发生早而强，且经常发生术后痛觉过敏现象。瑞芬太尼引起μ和δ阿片受体共激活NMDA受体系统的活化和易化递减是目前认为引起痛觉过敏的可能机制。

Koppert等[1]研究发现氯胺酮消除了瑞芬太尼诱发的痛觉过敏。国内研究[4]表明1mg/kg氟比洛芬酯一定程度上能防治这种痛觉过敏，而且不影响患者的苏醒。Wilder-Smith等[5]在椎间盘成形术患者中研究发现，预先给予芬太尼单次注射可有效对抗术后痛觉过敏，但预先给予非甾体类抗炎药酮洛酸则无此效应。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其镇痛效能是芬太尼的7～10倍，呼吸抑制作用小，镇痛作用时间长，出现“第二高峰”的可能性远低于芬太尼。舒芬太尼的心血管稳定性较佳，适合应用于缓解瑞芬太尼麻醉后的痛觉过敏[6]。杨静等[7]证实舒芬太尼0.5μg/kg能够防治胸部、腹部和脊柱手术停止麻醉后因超短效阿片类药物瑞芬太尼的快速代谢而引起的术后急性疼痛。有报道舒芬太尼0.5μg/kg影响患者的苏醒以及可能会产生呼吸抑制等不良反应[8]。

本研究发现小剂量舒芬太尼复合氟比洛芬酯组比单独静脉应用0.25μg/kg舒芬太尼或1 mg/kg氟比洛芬酯组，意识恢复5min时VRS评分、术后24hVAS评分和术后躁动发生率显著降低，且并不影响患者自主呼吸和意识的恢复。

综上所述，小剂量舒芬太尼复合氟比洛芬酯能很好的防治瑞芬太尼术后引起的痛觉过敏反应。

[1] Koppert W,Sittl R,Scheuber K,et al.Differential modulation of remifentanil- induced analgesia and postinfusion hyperalgesia by S-ketamine and clonidine in humans[J].Anesthesiology,2003,99(1)：152-l59.

[2] 仇澜,陈晨,洪涛,等.布托啡诺、芬太尼用于抑制瑞芬太尼致术后痛觉过敏临床研究[J].徐州医学院学报,2010,30(12)：809-811.

[3] 谭正玲,詹鸿,陈浩文.喷他佐辛防治瑞芬太尼全麻后急性痛觉过敏的临床观察[J].广东医学,2010,31(10)：1245-1247.

[4] 郑羡河,蒋宗明,陈忠华,等.氟比洛芬酯预防瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏的临床研究[J].中国临床药理学与治疗学,2010,15(8)：916-919.

[5] Wilder-Smith OH,Tassonyi E,Crul BJ,et a1.Quantitative sensory testing and human surgery： effects of analgesic management on postoperative neuroplasticity[J].Anesthesiology,2003,98(5)：1214-1222.

[6] Cafiero T,Burrelli R,Latina P,et a1.Analgesic transition after remifentanil-based anesthesia in neurosurgery.A comparison of sufentanil and tramadoi[J].Minerva Anestesiol,2008,70(1)：45-52.

[7] 杨静,王威,张宏,等.舒芬太尼防治瑞芬太尼复合麻醉的术后急性疼痛[J].第四军医大学学报,2006,27(22)：2071-2073.

[8] 付群,陈永权,金孝岠.舒芬太尼防治瑞芬太尼行胆囊腹腔镜术后爆发痛的临床观察[J].临床医学,2011,31(4)：13-15.