NT-proBNP对急性心肌梗死患者急诊PCI术后左室重塑及预后的预测价值

张 宏 庞明杰* 赵 燕 张云梅 杨洁琼 车秉俊

（云南省第一人民医院心内科，云南 昆明 650032）

氮末端脑钠肽前体（NT-proBNP）是体内脑钠肽前体裂解成脑钠肽时的产物，主要来源于心肌细胞，其血浆稳定性高于BNP ，半衰期也相对较长，在心室的张力及负荷增加时NT-proBNP和BNP升高[1,2]，NT-proBNP在心功能衰竭的患者中的诊断价值已经得到证实[3]。近期的研究表明，急性心肌梗死后循环中存在占优势的心室来源的NT -proBNP，而且NT-proBNP升高水平与左室功能不良的范围成比例[4]。本研究通过检测急性心肌梗死患者急诊PCI前后NT-proBNP浓度并行超声心动图随访，旨在探讨急诊PCI治疗对AMI患者NT-proBNP水平影响以及NT-proBNP对术后远期左室重塑及预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007年8月至2009年6月我院收治的AMI患者86例，均符合2001年中华医学会心血管病学会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[5]诊断标准。排除标准：①年龄＞75岁；②严重心肌病或瓣膜病；③既往有心肌梗死（MI）病史；④肺源性心脏病；⑤心源性休克或心脏骤停；⑥严重肝肾功能不全。AMI后12h内成功行PCI的46例患者作为PCI组，其中男31例，女15例，年龄（63±9）岁；前壁MI 35例，下壁MI 11例；KillipⅠ级28例，KillipⅡ级13例，KillipⅢ级5例。未进行PCI的40例作为对照组，其中男27例，女13例，年龄（61±7）岁；前壁MI 31例，下壁MI 9例；KillipI级25例，KillipⅡ级12例，KillipⅢ级3例。

1.2 方法

1.2.1 血浆标本采集和NT - proBNP的测定

急性心肌梗死患者于入院时、入院后24h、72h、7d和30d后抽取静脉血，采用德国（Roche）罗氏公司的罗氏Cardiac Reader进行血浆NT-proBNP检测，正常值范围：75岁以下为＜125 ng/L。

1.2.2 超声心动图检查

入院时、入院后72h和1月行超声心动图检查 （HP5500 超声诊断仪），取心尖标准四腔观切面，采用改良的Simpson 法测量左心室舒张期末容积指数（left ventricular end diastolic volume index，LVEDVI） 及左心室收缩期末容积指数（left ventricular end systolic volume index，LVESVI） ，以（LVEDVI - LVESVI）/LVEDVI计算左心室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF），重复3次取平均值。体表面积计算方法采用Stevenson算式：0.0061×身长（cm）+0.0128×体质量（kg）－0.1529。

1.2.3 主要不良心血管事件随访

平均随访6个月，以住院或随访期间发生主要不良心血管事件为终点，主要不良心血管事件包括：心力衰竭、再发心绞痛、再发心梗、恶性心律失常、死亡。

1.3 统计学处理

数据以 表示，计数资料采用χ2检验，计量资料两组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验。多因素logistic回归分析确定AMI后主要不良心血管事件发生率与血浆NT-proBNP水平的相关性，以P＜0.05表示有显著性差异。

2 结 果

2.1 两组患者临床资料比较

两组患者在年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、心肌梗死部位和LVEF方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线特征

表2 两组患者血浆NT - p roBNP的变化(±s) ng/L

表2 两组患者血浆NT - p roBNP的变化(±s) ng/L

注：与入院时比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与PCI组比较△P＜0.05

组别 例数 入院时 入院24h 入院72h 7d 30d PCI组 46 942.6±542.3 2810.1±1231.5* 1918.3±1210.6** 1342.8±886.5** 575.2±126.1对照组 40 919.7±561.9 4073.7±2175.8**△ 3051.9±2015.4**△ 2972.3±1974.2**△ 1386.6±831.7**△

2.2 急诊PCI治疗对急性心肌梗死患者血浆氮末端脑钠肽前体水平的影响

入院即刻PCI组和对照组间血浆NT-proBNP浓度无显著性差异，但均显著高于正常健康组；入院24h、72h、7d、30d时PCI组血浆NT-proBNP浓度均显著低于对照组（表2）。对照组NT-proBNP浓度曲线在入院后24h、第7天时出现两次高峰，而PCI组仅在入院后24h出现一次高峰。相关分析表明介入术后72h NT-proBNP水平与左室收缩末期容积指数呈正相关（r=0.50，P＜0.01）。

2.3 急性期两组患者血浆NT-proBN P水平与心功能及左室重构指标变化比较（表3）。

表3 两组患者不同时间超声心动图检查结果比较 (±s)

表3 两组患者不同时间超声心动图检查结果比较 (±s)

注：与同组入院时比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 n LVEDVI(ml/ m2)LVESVI(ml/ m2) LVEF PCI组 46 入院时 62.11.±12.02 28.24±6.17 0.49±0.09术后4周 65.10±10.12 24.35±7.33*△ 0.60±0.05*△对照组 40 入院时 68.23±12.76 34.12±7.45 0.52±0.06术后4周 70.31±14.25 36.27±8.01 0.51±0.07

2.4 急性心血管事件与血浆NT-p roBNP水平的关系

随访6个月期间，急性心肌梗塞患者共发生力衰竭、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡等急性心血管事件14例，发病后7d患者血浆NT-p roBNP水平为（2972.3±1974.2）pg/mL；无急性心血管事件72例，发病后7d患者血浆NT-p roBNP平均水平为（1342.8±886.5）pg/mL，两者差异有统计学意义（＜0.01）。

3 讨 论

心肌梗死后NT-proBNP的急剧增加与心肌酶不同，它并非来自坏死细胞的释放，而是心脏存活细胞的合成增加，它不表示损伤，而是说明功能代偿。血浆NT-proBNP释放量随心室扩张及压力超负荷增加而成比例增加，左室室壁张力大小是其释放的关键因素之一[6]。其次，心肌梗死急性期随着交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管紧张素Ⅱ及交感神经受体兴奋可以促进NT-p roBNP合成增加。BNP和NT - proBNP的升高能够提示急性心肌梗死近期和远期的预后不良[4]。

1997年HUNT等[7]首先报道了NT-proBNP测定。NT-proBNP比BNP生物学特性稳定[8]，它的半衰期是60～120min，常温下的稳定性可以保持72h （而BNP的半衰期是20min，常温下的稳定性仅可以保持4h，4℃可以保持24h），NT-proBNP检测早期或轻度心衰敏感性更高，血样送至实验室的时间更充分，在肾功能不全患者未发现区别。NT-proBNP分子量明显较BNP大，在定量分析时，测定值比BNP高10倍以上，因而测定方法简便。

急性心肌梗死后因心室膨展、室壁应力增加以及神经内分泌等原因可引起心室重塑，BNP及NT-p roBNP亦参与了上述过程。AMI成功再灌注是防止LVRM的最有效方法，IRA早期再通，恢复TIMIⅢ级血流，能挽救濒死心肌、缩小梗死面积和阻抑梗死膨展，降低血浆NT-p roBNP水平，从而防止左心室扩大和重塑，并对远期和近期预后产生有利影响[9]。本研究显示，未行再灌注治疗组入院7d血浆NT- proBNP水平无明显下降，并出现双峰样变化，入院30d其血浆NT- proBNP水平仍明显高于急诊PCI组，提示心肌持续缺血坏死，导致心室NT- proBNP持续分泌和释放增加。与未再灌注治疗组相比，急诊PCI组术后患者血浆NT- proBNP水平明显下降，未出现双峰样变化，说明及时完全地开通IRA，最大限度地抢救缺血心肌，能减少室壁张力和重塑，降低血浆NT- proBNP释放，改善心功能。梗死心脏的功能恢复首先表现为局部室壁收缩功能的改善，反映在整体的收缩功能上即左心室收缩末期容量的缩小。左心室收缩末期容积指数是反映心室重塑的敏感指标，与梗死范围呈线性相关[10]。Crilley等[11]研究认为AMI后早期血浆NT-proBNP高水平与左室重塑相关，并可作为AMI患者预后判断指标。本研究结果显示，成功PCI组与未进行再灌注组比较，急性期（术后72h） LVESVI和LVEF均无显著差异，而病后1个月LVEVI下降，LVEF升高。在我们的研究中还可以看到，心肌梗死发生后30d的LVEDVI、LVESVI和LVEF与NT-proBNP水平明确相关，这些结果提示了急性期血浆NT- proBNP水平可以预测AMI后远期左室功能改善的情况。

本研究对所有患者随访6个月，发现患者心力衰竭、梗死后心绞痛、恶性心律失常、死亡等急性心血管事件的发生率与发病7d血液中的NT-proBNP水平有关，提示AMI患者发病后7天血液中NT-p roBNP水平可以预测远期不良事件。

NT-proBNP未来可能在AMI的诊断和早期危险分层方面具有重要意义，可以认为急性期NT-proBNP对于AM I近远期心功能状态及心室重构有重要的预测作用。然而，作为一种生化指标，血浆NT-proBNP水平受到众多因素的影响，而且由于测量的方法不尽不同，所测得的正常值均有差异，这方面还需统一。此外还有许多问题尚需解决，如确定最佳测定时间、连续检测NT-proBNP的临床意义等。

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