变应性鼻炎对鼻内镜手术疗效的影响

王树勇 游会增 赵延翔

鼻内镜手术(ednoscopic sinus surgery，ESS)是治疗慢性鼻-鼻窦炎(chronic sinusitis，CRS)的有效手段，我科自2007年2月至2011年2月对154例CRS患者施行了鼻内镜手术，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾我科2007年2月至2011年2月，门诊随访≥12个月，在本科住院资料完整的行ESS的154例CRS患者，其中男性98例，女性56例;年龄17～71岁;病程1～10年。所有慢性鼻-鼻窦炎患者根据1997海口标准分型分期，其中Ⅰ型40例，Ⅱ型95例，Ⅲ型19例。其中合并AR患者47例。本组患者均无全身手术禁忌证。

1.2 治疗方法 手术方法:保留钩突组:鼻内镜下保留钩突，直接开放前筛，自前向后切除筛窦气房，在切除病变的基础上，保留正常黏膜。切除钩突组:经典Messerklinger术式。对于合并鼻中隔和中鼻甲、下鼻甲异常的患者术中同期手术。

术后用药及随访:治疗组和对照组术后处理相同:抗生素静脉用药7 d，改口服罗红霉素0.15 qd;生理盐水500 ml冲洗鼻腔1次/d连用10 d，改用海水鼻腔护理器冲洗鼻腔;吉诺通0.3 tid;辅舒良喷鼻2喷bid。1个月内鼻内镜下每周复查1次，2月内每半月复查，以后酌情处理。

1.3 疗效评定标准 采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和鼻内镜检查计分(Lund-Kennedy评分、鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)进行术前术后疗效评估。

1.3.1 视觉模拟评分VAS是一条长约10 cm的标有刻度的标尺，两端分别是0分端和10分端，0分端代表症状无痛苦，10分端代表症状极度痛苦。让患者在标尺上标出能代表自己鼻炎症状痛苦程度的相应位置。将刻有刻度的一面由患者根据疾病痛苦程度标记位置，然后医师根据标记位置给出分数，临床治疗前后使用同样的方法即可得出较为客观的分数。

1.3.2 鼻内镜检查计分 主要观察:有无息肉、黏膜水肿、分泌物、瘢痕或粘连、结痂。两侧分别计分。无息肉0分，仅中鼻道息肉1分，超出中鼻道息肉2分;无黏膜水肿、瘢痕或粘连、结痂0分，轻微者1分，严重者2分;无鼻分泌物0分，清稀者1分，脓性或粘稠者2分。以最后一次计分作为疗效评估的依据。

1.3.3 鼻腔鼻窦结局测试-20是针对CRS的特异性QOL量表，此调查表有20个条目，突出5大问题，归入3个维度，分别为生理问题、功能限制和情感结果。

调查表最后让患者从中选出对自己而言最重要的5项。

1.3.4 统计学方法 采用SPSS 11.5统计软件，所有资料以±s表示，对两组组间差异进行t检验，以P＜0.05为有统计学显著差异。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后视觉模拟评分情况 两组患者经手术治疗后，术后一年视觉模拟评分均显著较术前减低(均P＜0.05)，而且术后保留钩突组与切除钩突组比较，视觉模拟评分无显著差异(P＞0.05)。说明在治疗CRS的近期疗效方面比较来看两种手术方式都是可行的。

2.2 两组患者治疗前后、鼻内镜检查计分情况 两组患者经手术治疗后，术后鼻内镜检查计分均显著较术前减低(均P＜0.05)，而且术后保留钩突组与切除钩突组比较，鼻内镜检查计分无显著差异(P＞0.05)。说明在治疗CRS的近期疗效方面比较来看两种手术方式都是可行的。

2.2 两组患者生存质量改善情况 两组患者经手术治疗后，术后一年生理问题计分、功能限制计分、情感结局计分均分别显著低于术前(均P＜0.05)，而且术后保留钩突组与切除钩突组比较，术后生理问题计分、功能限制计分、情感结局计分均无显著差异(均P＞0.05)。说明在治疗CRS的近期疗效方面比较来看两种手术方式都是可行的。

表1 两组患者治疗前后视觉模拟评分、鼻内镜检查计分情况(±s)

表1 两组患者治疗前后视觉模拟评分、鼻内镜检查计分情况(±s)

注:与治疗前比较，△P＜0.05;与切除钩突手术组比较，★P＜0.05

视觉模拟评分 鼻内镜检查计分组别 例数 治疗前 治疗后一年 治疗前 治疗后一年切除钩突手术组 20 7.21±2.20 1.01±0.31△ 12.36±5.76 3.03±1.11△保留钩突手术组 23 7.36±2.61 0.92±0.23△ 13.01±4.39﹟ 2.95±1.15△

表2 两组患者治疗前后各维度相关生存质量改善比较(±s)

表2 两组患者治疗前后各维度相关生存质量改善比较(±s)

注:与治疗前比较，△P＜0.05;与切除钩突手术组比较，★P＜0.05

生理问题 功能限制 情感结局组别 例数 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后切除钩突手术组 20 6.98±2.67 1.04±0.40△ 4.28±1.36 1.15±0.33△ 4.96±2.01 0.81±0.23△保留钩突手术组 23 7.09±2.91 1.13±0.39△ 4.09±1.17 0.98±0.39△ 5.166±2.31﹟ 0.90±0.18△

3 讨论

3.1 QOL是指个体在不同的文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物有关的生存状况体验［1］。SNOT-20是CRS特异性QOL测定量表之一，具有易于操作的特点，能够反映治疗干预后QOL变化的情况［2］。左可军等报道汉化版SN OT-20量表的可行性、信度、效度和反应度等性能指标均通过考核［3］。鼻内镜检查计分(Lund-Kennedy评分)是CRS诊断的重要依据。VAS量表能够非常直观地反映患者对疾病严重程度的总体判断。因此，本研究采用中文版SNOT-20、VAS、Lund-Kennedy评分作为手术前后治疗效果的评价指标，可为临床采取针对性的措施提供理论依据。

3.2 本研究发现，对于钩突功能正常的CRS患者，在施行手术时，无论保留钩突与否，对疾病的近期疗效没有影响，保留钩突手术取得了与经典FESS手术相同的效果，提示我们在施行手术时，合理的处理钩突是我们需要解决的问题。

钩突是窦口鼻道复合体的一个重要解剖结构，在鼻内镜鼻窦手术中有着重要的意义，经典的Messerklinger术式首先切除钩突以“保障上颌窦口的开放”。有临床资料证明，保留或再塑钩突的内镜鼻窦手术能够获得与经典功能性内镜鼻窦手术相同的近期治愈率，认为经典的Messerklinger术式仍不能够充分达到结构重建，并使鼻腔鼻窦功能完全恢复的理论构想，其中，鼻窦的天然屏障-钩突的切除是鼻窦病变再发的原因之一［4］。

根据鼻腔气流运动方式的特点，气流进入鼻腔后首先冲击的是钩突和中鼻甲，大部分气流流经中鼻甲下缘和鼻中隔经总鼻道向鼻咽部呈抛物线型流动，在鼻咽部扇形展开［5］。钩突切除后，上颌窦的天然屏障消失，如果上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦全面开放，全部窦腔暴露在气流的直接冲击之下，进入鼻腔的含有各种致病物质的气流可能直接进入各窦腔，产生相应的病理效应，同时，鼻窦开放后鼻腔鼻窦压力差可能减小或完全消失，气流交换的方式也将发生改变［4］。研究表明，全鼻窦开放手术后由于鼻腔内部结构的变化，鼻腔气流的速度、流量、压强、迹线、和鼻窦的气流量等参数发生了明显的改变［6］。这种改变对鼻腔鼻窦的影响有待于进一步研究。

时至今日，FESS的基本概念没有发生变更，即修正解剖结构异常解剖，通畅鼻腔鼻窦引流，保留结构与黏膜的手术原则没有改变［7］。综上所述，我们在手术中保留正常的钩突符合FESS手术的要求，保留钩突未造成额窦、上颌窦引流障碍，未引发额窦、上颌窦炎症，未对术腔造成不良影响，同时保留钩突这一天然形成的鼻窦屏障，避免了因为钩突的切除可能对鼻窦功能所造成的长远影响，通过视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和鼻内镜检查计(Lund-Kennedy评分)、鼻腔鼻窦结局测试-20(sino-nasal outcome test-20，SNOT-20)进行术前术后疗效评估，也证实了我们在手术中保留正常的钩突是合理的。

［1］Lee J Y Bowden DS Rubellavirus replication and links to eratogenicity.Clin Microbiol Rev，2000，13(4):571.

［2］林青梅，方积乾.鼻-鼻窦患者生存质量常用测定表.中华耳鼻咽喉头颈外科杂，2007，42(1):70.

［3］左可军，许庚，史剑波，等.慢性鼻-鼻窦炎鼻息肉患者的 生存质量调查.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(10):748.

［4］许庚.保留或再塑钩突的内镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42:3-6.

［5］耳鼻咽喉科学编写组.鼻科学.上海:人民卫生出版社，1977:55-56.

［6］熊观霞，黎建峰，詹杰民，等.流体力学方法测量全鼻窦开放对鼻腔鼻窦气流的影响.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44:911-917.

［7］许庚，史剑波.功能性内镜鼻窦手术的核心技术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，44:529-531.