外伤性脑梗死的临床诊治体会

郑艳明

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2007年1月至2010年12月期间共收治外伤性脑梗死50例，其中男28例，女22例，年龄6个月～70岁，平均48岁。受伤原因:车祸伤31例，坠落伤14例，打击伤5例，按GCS评分13～15分8例，9～12分15例，≤8分27例。梗塞情况:24 h内出现梗塞症状者10例，1～3 d内出现梗塞症状者18例，3～5 d者13例，≥5 d者9例，其中基底节区22例(占44%)、枕叶10例、额叶8例、颞叶7例、顶叶2例等，多发性梗塞1例。

1.2 影像学表现 全部患者均行头颅CT检查，CT值多在8～25 Hu，梗塞直径5～100 mm，除见脑挫裂伤、脑内血肿外，在脑实质内可见大片低CT值区域。

示例:该患者中年男性，以“头部外伤致人事不省6 h”为主诉入院，入院时患者神志处于深昏迷状态，双侧瞳孔散大固定，继发脑疝形成;图片①系伤后术前图像，提示左颞枕顶部硬膜外血肿量约140 ml，图片②系术后第1图像，提示左枕顶叶片状脑梗死，梗塞范围约3 cm×3.5 cm。

1.3 治疗方法 外伤性脑梗死的治疗措施各有不同，根据本组病例，治疗方法主要有以下几点:①解除病因。有颅内血肿者行手术治疗时应及时清除颅内血肿，本组单纯开颅清除血肿8例，开颅清除血肿并去骨瓣减压11例。①脑梗死合并蛛网膜下腔出血者，解除脑血管痉挛可应用尼莫地平或马来酸桂哌齐特等钙通道阻滞剂［1］，行腰池置管持续引流血性脑脊液，应用氧自由基清除剂如依达拉奉等，本组均常规应用，一般7～10 d左右肢体功能障碍逐渐恢复。②应用脑组织康复药物、能量合剂，如脑复康和神经生长因子。④中药治疗。应用活血化瘀药物，如丹参注射液等。⑤高压氧治疗。高压氧可改善脑部血液循环，纠正脑缺氧，减轻脑水肿，一般认为应及早治疗［2］，主张2周内实施，10次为1个疗程，2～3个疗程，对于重型颅脑损伤可延长至8～20个疗程。⑥溶栓治疗。若发现脑血管形成，并经DSA证实后，可行尿激酶溶栓治疗。

2 结果

本组出院时20例(占40%)基本恢复正常，22例(占44%)遗留有不同程度神经损害，死亡8例(占16%)。

3 讨论

外伤性脑梗死的临床诊断不难，但其病因错综复杂，结合本组病例，病因可能与下列因素有关:①当各种暴力作用于头部时，颅骨与脑组织、脑组织各层之间会发生相对运动，使各供血小动脉发生牵拉、移位等，往往造成血管内膜、血管分支处的损伤，而颞骨岩部骨折、颅底骨折均可导致颈内动脉损伤，动脉内层及内膜撕裂造成血管内膜或分支处的损伤、痉挛，导致血管腔变窄、阻塞，影响脑皮质的缺血缺氧，形成脑梗死。②脑部外伤后血液流变学发生改变，血液中纤维蛋白原增加、血小板形态大小和计数变化及其功能发生改变等，血流阻力增加亦可加重脑组织局部的缺血缺氧，形成脑梗死。③脑外伤后血管活性物质的失调，是脑血管栓塞的内在因素之一。脑外伤后许多促使脑血管痉挛的物质如CA、5-HT、NE、PG、OXYHb、LPO均明显升高，且受伤后的血管内皮细胞失去屏障功能、通透性明显增加，血管活性物质直接作用于血管平滑肌上而引起血管痉挛;另外，血管内皮细胞还具有产生血管活性物质及调节血管张力的功能，受伤后的内皮细胞产生血管收缩因子(EDCF)占有优势，使脑血管处于持续收缩状态［3］。④有人认为外伤使脑血管发生痉挛，引起脑缺血。蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛已在实验室中被证实［4］。⑤脑挫裂伤、硬膜下血肿可能促使兴奋性氨基酸、自由基等内源性因子产生，导致细胞内钙离子内流，释放凝血活酶，促进凝血系统形成血栓，导致脑梗死［5］;硬膜下血肿可引起血肿下皮质缺血和神经元损伤，导致脑梗死。⑥此外原发性脑挫裂伤，颅内血肿及继发性脑水肿使颅内压增高，脑灌注压降低，脑血流量降低，正常脑血流量(CBF)值为50 ml/100 g脑组织min，当CBF在20 m l/100 g脑组织.min以下即为脑缺血，长时间的缺血、缺氧使氧自由基增多和超氧岐化酶作用减弱，引起脂质过氧化反应，导致微血管凝血，加重原有缺血缺氧，引起细胞广泛死亡，组织溶解至脑梗死［6］。

治疗方面早期应积极解决颅内高压、脑水肿、血管痉挛等，最大可能保护脑细胞。同时有SAH者应该积极应用钙离子拮抗剂解除血管痉挛，早期因血肿而行颅脑手术者应积极控制术中术后血压稳定，收缩压不要低于60 mm Hg，对预防外伤性脑梗死有积极作用，急性期过后均应改善循环，增加脑组织供血供氧，必要时行气管切开术，另外，亚低温治疗对颅脑损伤后脑血管痉挛亦有积极作用。总之，在颅脑外伤患者中，应及时解除颅内高压，减少脑挫裂伤、硬膜下血肿的刺激，清除自由基，同时注意到年龄的因素，检测并密切留意血小板参数，及时复查头颅CT。

［1］王宇田，赵建龙，罗光华.儿童外伤后脑梗死32例分析.中华神经外科杂志，1997，13(6):345-346.

［2］徐如祥.现代颅脑损伤救治策略.长春:吉林科技出版社，1998，8:141.

［3］王忠诚.王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社，2005，3:483-485.

［4］刘佰运，王忠诚，吴建忠.蛛网膜下腔出血血管痉挛的发生机理研究.中华神经外科杂志，1995，11(4):226.

［5］柴中民.外伤后脑梗死 .中华神经外科杂志，1998，14(4):251.

［6］张波.外伤性脑梗死18例分析.中原医刊，2003，30(18).