急性胆道感染的病原学及其药物敏感性研究

严胜利

(浙江省浦江县中医院普外科，浙江 金华 322200)

胆道疾病是肝胆外科临床的常见病和多发病，对急性胆道感染的治疗一般是经验性用药。了解引起胆道感染的主要病原微生物及其耐药性，对于临床经验治疗、手术前抗感染治疗，以及细菌药物敏感性试验结果未报告时有针对性地选用抗菌药物尤为重要[1－2]。现对我院120例因急性胆道感染而手术治疗患者胆汁进行病原学及其药物敏感性研究，为临床治疗胆道感染、合理选用抗菌药物提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年10月至2010年9月我院确诊并有完整病原学资料、手术治疗的胆道感染患者120例，其中男72例，女48例;年龄18～84岁，平均(50.2±6.4)岁;急性胆囊炎伴单纯胆囊结石82例，急性胆囊炎并发胆总管结石23例，急性梗阻性化脓性胆管炎伴胆囊炎15例。

1.2 标本采集

术中用无菌注射器直接穿刺胆囊或胆管，抽取胆汁5 mL，置高温灭菌后的玻璃管内无菌隔离，送细菌培养室进行分离培养。

1.3 细菌鉴定和药物敏感性试验

将合格的胆汁标本进行常规病原学培养、分离鉴定和药物敏感性试验。按2004年美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的K－B法进行操作及判断结果，以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923作为药物敏感性试验的质控菌株。连续两次培养出同一优势菌株，则被确定为致病菌。

2 结果

共培养出病原菌214株，其中革兰阴性菌162株(75.70%)，以大肠埃希菌最多(70株，32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌(54株，25.23%)、铜绿假单胞菌(17株，7.94%)和鲍曼不动杆菌(10株，4.67%);革兰阳性菌41株(19.16%)，以金黄色葡萄球性菌最多(21 株，9.81%)，其次是表皮葡萄球菌(9 株，4.21%)和肠球菌(6株，2.80%);真菌 11 株 (5.14%)，以白色念珠菌为主 (9 株，4.2%)。耐药性检测结果见表1和表2。

表1 革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

表2 革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药情况[株(%)]

3 讨论

正常胆道内的胆汁无菌，当结石、异物或肿瘤梗阻时易引起胆道感染。即使无胆管炎表现的胆总管结石，其胆汁中细菌培养阳性率可达57.1%[3]。由于胆道与肠道相通，胆道感染时致病菌主要来自于肠道细菌的逆行性感染，因而胆汁中分离所得致病菌谱与肠道内正常菌谱大致吻合[4]。多数资料表明，胆道感染病原菌以革兰阴性菌占多数[1，5]，我院近5年手术治疗的胆道感染患者的病原菌也是如此。因为胆道感染常反复发作，常长期多种抗菌药物大剂量联合使用或联合使用糖皮质激素，造成药物选择性压力，从而导致胆道感染分离菌株具有更广泛的耐药性和更高的耐药率[6]。

从药物敏感性试验结果可见，大肠埃希菌在我院胆道感染患者分离革兰阴性菌中数量占首位(32.71%)，其次是肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。特别指出的是，鲍曼不动杆菌的感染率明显上升，目前也成为不可忽视的主要病原菌。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌多为超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)阳性菌株，菌株可水解第3代头孢菌素、单环β－内酰胺类抗菌药物等，使之失活而导致病原菌耐药[7]。本组标本中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦和亚胺培南耐药率均低于30%，其中对亚胺培南的耐药率最低，但本组肺炎克雷伯菌中检出2株对亚胺培南耐药，特别要引起临床重视。本组中铜绿假单胞菌对氨苄西林舒巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、亚胺培南和头孢他啶的耐药率均低于30%，其中对亚胺培南的耐药率最低(11.76%)，是目前治疗铜绿假单胞菌最敏感的抗生素。鲍曼不动杆菌总的耐药率较高，除头孢哌酮舒巴坦和亚胺培南外，对其他药物的耐药率均大于50%，且多重耐药率高。其耐药机制复杂，可以在使用抗菌药物时发生获得性耐药，或常有多种耐药质粒共存而造成多重耐药菌株，给临床治疗上选择抗菌药物造成了一定的困难[8]。本组标本中分离的革兰阳性菌中，主要以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌为主，耐药性严重，其中前两者绝大部分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)。药物敏感性试验结果发现，金黄色葡萄球、表皮葡萄球菌和肠球菌对万古霉素、替考拉宁的敏感率均为100%，对β－内酰胺类、氨基苷类、大环内酯类、四环素类、喹诺酮类的耐药率均大于50%，这与国内外文献报道一致[9－10]。可见，万古霉素和替考拉宁仍然是目前抗严重耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林表皮葡萄球菌感染最有效的药物。

总之，胆道感染患者的主要病原菌为革兰阴性菌，且呈现出多重耐药性。对于胆道感染患者常规进行胆汁的细菌培养和药物敏感性试验，根据药物敏感性试验并结合临床情况合理选择抗生素治疗胆道感染患者，具有重要意义。

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