瑞舒伐他汀强化治疗冠心病并阵发性心房颤动患者的临床疗效观察

周建岭 李志改 马亭

心房颤动(房颤)是临床最常见的快速型心律失常。Framingham Heart Study报告提示：中年人群发病率为0.5%左右，随着年龄增长其发病率增高明显[1]。冠心病并发房颤发生栓塞性并发症的发病率明显增加，导致病残率及病死率上升[2]。C反应蛋白(CRP)是一种非特异性炎症反应指标，具有较高的敏感性、精确性，对心血管事件有较高的预测能力[3]。CRP水平升高可以作为房颤发生的独立预测因素[4]。本研究旨在探讨瑞舒伐他汀强化治疗对冠心病并发阵发性房颤患者炎症因子CRP及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 根据我国卫生部2010年发布的《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》，选择2009年3月至2011年5月期间在我院治疗的冠心病并发阵发性房颤患者68例，其中男38例，女30例，年龄50～80岁，平均年龄(65.7±14.6)岁。均经心电图或动态心电图检查证实为阵发性房颤，经过药物复律或电复律治疗，房颤于发作后7 d内终止。并排除：①瓣膜性心脏病、先天性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、代谢性心脏病。②房室传导阻滞、心功能IV级。③甲状腺功能异常、严重肝肾损害、电解质紊乱。68例患者随机分为治疗组和对照组，每组各34例，两组患者在性别、年龄、体重、身高、病程、冠心病类型、病情严重程度、左心房内径、临床用药及心血管危险因素(高血压、高血脂、糖尿病、吸烟)等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 入选的68例患者据病情个体化选用抗血小板、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或血管紧张素转化酶抑制剂、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂、低分子肝素等药物。患者在房颤发作时给予胺碘酮转复或者电复律并维持窦性心律，续用胺碘酮(商品名：可达龙，杭州赛诺菲安万特民主制药有限公司生产，200 mg/片)：200 mg/次，3 次/d，第 2 周改为 200 mg/次，2次/d，从第 3周开始维持量 200 mg/次，1次/d。治疗组给予瑞舒伐他汀钙(商品名：托妥，南京正大天晴制药有限公司生产，10 mg/片)20 mg/d，对照组给予瑞舒伐他汀钙10 mg/d。

1.3 随访和观察指标 随访1年。每1个月电话或门诊随访1次，如有心律失常症状，立即来医院行心电图或者动态心电图检查，每2个月检查肝功能、甲状腺功能，如果患者转氨酶异常于正常值3倍以上、甲状腺功能明显异常或者出现严重消化道不良反应，则退出本研究。检查患者治疗前、后第1、6、12个月C反应蛋白(CRP)水平(酶联免疫吸附试验法测定，正常参考值0～8 mg/L);测定治疗前及治疗12个月后血脂[总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)]、左心房前后径(LAD)、左心室射血分数(LVEF);观察转复后窦性心律维持率、阵发性房颤的再发率、转为持续性房颤的发生率。

1.4 疗效评定 显效：1年内房颤未再发作;有效：虽有发作，但持续时间明显缩短或发作次数较治疗前明显减少＞50%;无效：达不到上述标准，或转为持续性房颤。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，所有计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间差异比较用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血脂、左心房内径、左心室射血分数 两组治疗前后血脂比较差异有统计学意义。两组治疗前后左心房前后径、左心室射血分数差异无统计学意义(见表1)。

2.2 CRP水平 治疗组在启动治疗后各时间段的CRP水平均显著低于对照组，且明显低于治疗前。

2.3 治疗的有效性 两组患者治疗12个月后显示：治疗组总有效率91.18%，其中25例(73.53%)为完全控制，对照组总有效率79.41%，其中15例(44.12%)为完全控制，治疗组较对照组窦性心律维持率高，两组对比差异有统计学意义，治疗组阵发性房颤的再发率、转为持续性房颤的发生率均较对照组低(P＜0.05)。见表3。

表1 两组治疗前后血脂、左心房前后径、左心室射血分数比较(±s)

表1 两组治疗前后血脂、左心房前后径、左心室射血分数比较(±s)

注：与治疗前比较#P＜0.05;与对照组比较※P＜0.05

对照组(n=34)各项指标 治疗组(n=34)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后TC(mmol/L) 7.48±1.29 3.19±0.76#※ 7.42±1.34 4.36±0.81#0.55±0.04 0.56±0.05 0.55±0.05 0.56±0.04 LDL-C(mmol/L) 5.02±1.13 1.50±0.24#※ 4.98±1.22 2.11±0.22#HDL-C(mmol/L) 0.88±0.23 1.36±0.21#※ 0.92±0.19 1.09±0.23#TG(mmol/L) 2.72±0.57 1.09±0.42#※ 2.67±0.60 1.53±0.51#LAD(mm) 36.28±3.91 35.19±3.95 36.17±4.01 35.23±3.91 LVEF(%)

表2 两组各时间段CRP水平比较(mmol/L)

表3 两组疗效比较(例，%)

2.4 两组不良反应情况比较 两组均有肝转氨酶、甲状腺功能轻度升高各2例，未影响继续治疗，未发现肌痛、肌张力下降、甲状腺功能消化道严重不适等不良反应出现。

3 讨论

房颤对临床的危害主要是增加缺血性脑卒中的危险，房颤患者与非房颤比较，脑卒中的发生率增加5倍，病死率增加2倍[5]。阵发性房颤虽有其自限性，但随着时间推移常演变为持续性房颤和永久性房颤，可增加缺血性脑卒中、心源性死亡发生率，故临床对房颤的防治研究，有重要的意义。房颤的发生机制十分复杂，至今尚不清楚，目前认为与心房的电重构和心房肌的结构重构有关，心房结构重构是房颤发生和维持的重要基础。研究发现：炎症、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活、自主神经功能异常及各类生长因子功能异常表达等，是导致房颤发生的基质[6]，易于房颤的诱发和维持。国外学者Aviles等大规模、前瞻性的研究发现CRP水平不仅和房颤的发生有关，而且CRP的升高可以作为预测患者未来发生房颤的独立因素[7]。

他汀类药物是目前临床上应用最广泛的调脂药物，显著降低冠心病发病率、心血管病死亡率乃至全因死亡率，随着临床的广泛应用及基础研究的深入，其独立于调脂外的作用逐渐被认识[8]，发现他汀类药物还具有减少房颤发生、发展和复发的作用，其作用机制可能与抑制炎症、改善内皮功能、抗氧化、抗血小板聚集、稳定动脉粥样斑块、减少心房肌的结构重构和电重构、改善心脏自主神经功能等作用有关，构成了他汀类药物治疗房颤的作用基础，使其在心血管病防治方面的地位也日益受到重视。

目前他汀类药物在冠心病中的应用已达成共识，而冠心病和房颤有共同的危险因素：高龄、肥胖、代谢综合征、高血压、高血脂、糖尿病等，这提示两者存在密切的关系。2010年哈佛大学发表了冠状动脉疾患患者服用他汀类药物新发房颤的研究报告[9]：收集了1995～2004年65岁以上因急性心肌梗死或冠状动脉血运重建入院的29088例患者，既往及住院期间无房颤发作，随访3～10年，出院1个月内开始服用他汀类药物的患者1年、5年、10年房颤的发生率分别为10%、32.6%、51.2%，显著低于未服用他汀类药物患者的12.9%、38.3%、58%。证明：他汀类药物能减少冠心病患者新发房颤的发生率[9]。石伟等[10]对他汀类药物治疗房颤随机对照试验进行Meta分析，结果显示：他汀类药物可减少房颤复发率和转化为持续性房颤的发生率。

本研究提示：瑞舒伐他汀20 mg组窦性心律维持率明显高于10 mg组，差异有统计学意义(P＜0.05)，证明了瑞舒伐他汀强化治疗冠心病并发房颤患者，能够更快速抑制炎症反应，显著降低CRP水平，并呈量效相关性，剂量越大，作用越显著，可以提高房颤的转复率，减少房颤复发、进展。在随访期内，未发现瑞舒伐他汀对冠心病并阵发性房颤患者的左心房大小及左心室射血分数存在改善，可能受样本数量、随访方法的局限性、随访时间不够长、部分患者发作房颤时无症状等因素影响，可能会导致本研究结果出现一定的偏差，而且是回顾性研究，难免存在局限性，需要更长时间、更大样本的前瞻性随机双盲对照试验来进一步证实疗效。

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[10]石伟，刘增长，苏立，殷跃辉.他汀类药物治疗心房颤动随机对照试验的 Meta分析.中国循证医学杂志，2009，9(5)：570-573.