喉罩保留自主呼吸静吸复合麻醉在烧伤患者磨痂术中的应用

张文生 周立民 齐燕

头面部及上肢Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤患者，常于伤后4～7 d内行创面切痂植皮或磨痂术。此类手术部位表浅，手术时间较短，对肌松无要求，但手术疼痛刺激强烈，因此，其麻醉处理具有其特殊性。喉罩作为不同于面罩及气管内插管的新型通气工具，已逐渐为国内外麻醉界所重视。我院自2008～2011年对此类手术采用欧普乐喉罩通气保留患者自主呼吸的静吸复合麻醉，收到良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男72例，年龄23～57岁，体重52～86 kg，平均31岁。头面部及上肢Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤，最大面积30%，ASAⅠ～Ⅱ级。经抗休克、抗感染等治疗后，术前病情基本稳定，于伤后4～7 d内行双上肢及面部Ⅲ度及深Ⅱ度烧伤切痂植皮或磨痂手术。随机分为喉罩静吸复合麻醉组(A组)36例和气管插管静吸复合麻醉组(B组)36例，排除张口度受限、颈椎病变、口咽部畸形或炎症、胃食管反流、严重系统性疾病、呼吸道疾患和体重指数＞30 kg/m3的患者。

1.2 麻醉方法 患者术前禁饮禁食8 h，术前半小时肌内注射鲁米那钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后开放静脉通道，常规监测 NIBP、ECG、HR、SpO2、PETCO2后开始麻醉。A 组以1%丙泊酚1 mg/kg、舒芬太尼(武汉人福药业)5～10 μg缓慢静脉注射诱导，面罩吸入纯氧，患者自主呼吸，新鲜气流量3 L/min，随后持续泵注1%丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，待患者入睡，Ramsay镇静分级Ⅴ级以上后，插入涂好丁卡因胶浆的喉罩(欧普乐)，调整好喉罩位置(喉罩插入成功的标准是：双侧胸廓起伏良好，通气阻力小，无气体从口腔中漏出，PETCO2波形描记图显示正常[1])，随即吸入1.5 mAC的七氟烷(江苏新晨药业)+1%丙泊酚(阿斯利康公司)4～6 mg/(kg·h)持续泵入维持麻醉。依据麻醉深度调节丙泊酚泵速和七氟烷吸入浓度;手术结束前5 min停用丙泊酚和七氟烷。B组以咪达唑仑2 mg、芬太尼 2 μg/kg、维库溴铵 0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg诱导气管插管后，吸入1.5 mAC七氟烷和泵注1%丙泊酚4～6 mg/(kg·h)维持麻醉，呼吸参数：VT10 ml/kg，RR12次/min，吸呼比1∶2，机控呼吸;手术结束前5 min停止吸入七氟烷和注射丙泊酚，静脉注射新斯的明2 mg+阿托品1 mg拮抗肌松。手术时间为20～95 min，术中输晶胶液600～2100 ml。

1.3 观察指标 记录首次插入喉罩(导管)次数、插入时间、插入成功率、手术时间、拔管时间(术毕至拔管之间的时间)、苏醒时间、拔管及拔管后的不良反应(不耐管、躁动、喉痉挛、咽喉痛、声嘶等)。分别于麻醉诱导前(T0)、诱导后(T1)、插入喉罩(导管)时(T2)、手术开始后15 min(T3)、患者清醒后(T4)、拔除气管导管/喉罩 5 min(T5)记录 MAP、HR、SpO2;T0、T3、T5时采集动脉血样进行血气分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者年龄、身高、体重、烧伤范围、术前用药、术式、手术时间、麻醉时间等一般情况差异无统计学意义。A组插入喉罩时间较B组插入气管导管时间短(P＜0.05)，A组苏醒时间短于B组(P＜0.05)(表1)。

2.2 两组麻醉期间血流动力学变化比较：与T0比较，B组T1时MAP下降明显(P＜0.05)，T2和T4时HR增快(P＜0.05)，MAP 升高(P ＜0.05);与 T0比较，A 组 T1、T2、T3、T4、T5时 HR及MAP变化无统计学意义，T3时PaCO2高于B组，但差异没有统计学意义(P＞0.05)。与A组比较，B组在T1时MAP下降(P ＜0.05)，T2、T4、T5时 MAP 升高(P ＜0.05)。因此，麻醉期间血流动力学A组较B组平稳。

2.3 两组拔管后喉痉挛、咽喉痛、声嘶等不良反应发生率差异无统计学意义，A组拔管前不耐管、呛咳、躁动发生率明显低于B组(P＜0.05)(表2)。

表1 两组手术、麻醉、插入及拔除喉罩(导管)和苏醒时间

表2 两组拔喉罩(导管)前后不良反应的发生率(例，%)

3 讨论

烧伤患者，经抗休克抗感染等治疗措施后，常于烧伤后4～7 d行磨痂术或切痂术。此类手术疼痛刺激强、手术部位表浅、手术时间较短、对肌松无要求。加上烧伤时可能合并其他复合伤及烧伤后的特有的病理生理改变，因此烧伤患者的麻醉处理有其特殊性，麻醉方法及麻醉药物的选择很重要。麻醉方法要简单及易于操作，对患者损伤小，麻醉药物要对患者正常生理功能干扰小、抑制轻。

欧普乐喉罩(OPLAC)是一种无套囊免充气一次性使用喉罩。它由聚氯乙烯导管罩体、硅胶帽、软木环(无纺布包裹)、塑料环架四个部件组成。喉罩作为新型通气工具，国内外麻醉界现已普遍使用。尽管插入喉罩所引起的刺激较气管内插管轻，但仍需在一定的麻醉深度下操作。异丙酚为保留自主呼吸时插入喉罩较理想的诱导药［2］。术中保留自主呼吸可避免机械正压通气的不利影响和喉罩位置不佳可能造成的胃胀气、漏气、反流、误吸等［3］。为避免异丙酚诱导引起的呼吸抑制［4］。我们采用1%丙泊酚1 mg/kg复合小剂量舒芬太尼诱导，待患者入睡，Ramsay镇静分级Ⅴ级以上，插入涂好丁卡因胶浆的喉罩，全麻采用1%丙泊酚4～6 mg/kg持续泵注，吸入1.5 mAC七氟醚维持麻醉。术中未出现呼吸抑制。丁卡因胶浆既有润滑作用，便于喉罩的置入，同时对咽喉部黏膜起到表面麻醉作用，减少患者置入喉罩后的不适感。

面颈部及手臂为裸露在外部位，所以这些部位烧伤较为严重，面颈烧伤可造成面颈部肿胀，张口受限，颌颈粘连，头后仰受限，可给气管插管和保持麻醉后呼吸道通畅带来一定困难。喉罩放置方法简单，本研究中一次放置成功35例，成功率97.2%，仅1例需二次放置。喉罩置入时交感神经反射程度轻，血流动力学平稳，插喉罩对患者口周肉芽组织损伤仅1例。而气管插管组插管后血压上升、心率增快达12例，气管插管造成口周及颈部肉芽组织损伤7例。喉罩置入时间明显短于气管导管插入时间。同时，手术时应注意，患者手部、腕部烧伤多为双侧，手术常分两组同时进行，失血快而多，加之患者术前可能存在低血容量、贫血、低蛋白血症等因素，应及时补充血容量，维持血流动力学平稳。面颈部手术操作时，因头颈部的活动，应严密观察喉罩是否移位，随时保持喉罩处于正确位置。

综上所述，欧普乐喉罩保留自主呼吸静吸复合麻醉用于烧伤患者磨痂术，操作简便快捷，对患者损伤小，对患者正常生理功能干扰小、抑制轻，术中呼吸及血流动力学平稳，是此类患者手术可选择的一种麻醉方式。

［1］ 段宏军，等.Supreme喉罩用于腹腔镜手术患者气道管理的效果. 中华麻醉学杂志，2010，30(3)：341-343．

［2］ 王玲，等.异丙酚诱导插入喉罩的临床观察．临床麻醉学杂志，1996，12(5)：242．

［3］ Latoree F，Eberle B，Weile N，et al.Laryngeal mask airway position and the risk of gastric insufflation.Anesth Analg，1998，186：867-871．

［4］ 王玲，等.异丙酚用于人工流产手术麻醉的临床观察.中华麻醉学杂志，1994，14(2)∶90-92．