区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究

□ 刘春富

区域医疗信息共享与分级诊疗结合模式研究

□ 刘春富

我国卫生资源配置的不平衡和患者就医选择权的过度宽松，导致优质医疗资源和患者过度集中于三级医院，严重制约了分级诊疗服务机制的效能发挥。本文结合医改实际，通过深入剖析当前分级诊疗服务体系中的“瓶颈”问题，提出区域医疗信息共享与分级诊疗服务结合的破解方法，以缓解当前人民群众“看病贵、看病难”问题。

区域医疗信息共享 分级诊疗 结合模式

一、 分级诊疗服务的现状

1957年，世界卫生组织提出三级医院服务模式，并在世界范围推广与运用。我国从20世纪50年代起实行三级医疗预防保健网。随着我国市场经济体制改革的不断深入，人民生活水平日益提高，人民群众对医疗服务的多元化需求日益增长。大量普通病患者向城市三级医院转移，造成三级医院“人满为患”，出现“一号难求”和“一床难求”的窘境；而便捷且价廉的基层医疗卫生机构，由于硬件条件和技术力量投入不足，医疗服务能力受限，陷入生存发展上的非良性循环。这种医疗机构间“越位”、“缺位”和 “错位”的服务现状，严重制约了我国分级诊疗服务的健康发展。

二、分级诊疗服务的影响因素分析

（一）基层诊疗服务能力薄弱

目前，我国80%的卫生资源集中于城市，约80%的城市卫生资源集中在大中型医院，而基层卫生资源则严重不足，城乡医疗技术水平差异显著。2009年基层医疗卫生机构万元以上医疗设备数仅占医疗设备总数的15.92%。 2010年基层医疗卫生机构的床位数、卫生技术人员分别占床位总数、卫生技术人员总数的24.9%、35.76%，比例明显偏低。从2010年卫生费用角度分析，城市人均卫生费用2176.6元,农村人均卫生费用562.0元，城市人均卫生费用是农村人均卫生费用的4倍。

（二）基层医院首诊制刚性不足

随着人民群众生活水平不断提高，患者就医自主选择权不断扩大，导致基层医院首诊制刚性明显不足。据《2011年我国卫生事业发展统计公报》资料，2010年占医院总数40.46%的一级医院，其诊疗人次仅占总诊疗人次的2.75%，住院人数仅占总住院人数的5.35%，加上二级医院，诊疗人次之和占总诊疗人次的53.29%，住院人数仅占总住院人数的64.31%。而不到10%的三级医院的诊疗人次和住院人数却分别达到了41.30%和35.69% 。可见，基层医院首诊制刚性不足，制约了分级诊疗服务的健康发展。

（三） 医疗机构间双向转诊协作欠缺

目前，三级医院与基层医疗卫生机构等构建的“双向转诊”，一定程度上实现了优质医疗资源共享，但由于医疗资源配置不平衡，“双向转诊”仍有不足。 2011年南京市门诊病人上转4.47万多人次，下转7000多人次；住院病人上转8000多人次，下转只有700多人次，是“上转容易下转困难”。同时，也有相关调查得出“没有详细转诊标准”和“机构间缺乏信息沟通”是影响双向转诊效果的主要原因。可见，医疗机构间双向转诊协作仍欠缺。

三、创建区域医疗信息共享与分级诊疗结合机制

当前这种现状，迫切需要通过建设区域医疗信息共享平台、健全基层首诊引导机制等举措，优化医疗资源配置，合理引导病人流向，构建科学的分级诊疗服务体系。

(一)建立健全保障服务体系，创建区域医疗信息共享平台

1.建立健全保障服务体系。基于区域医疗信息共享系统的艰巨性和复杂性，综合英、美等国实施情况，我国创建区域医疗信息共享平台时，迫切需要由政府主导，统一规划，建立健全政策、技术、经费、人才等保障服务体系。要将区域信息共享平台建设纳入国家规划，实施信息强国工程，建立健全信息、服务、管理等方面的人才培养机制，全面提升医疗信息化发展水平。

2.构建区域医疗信息共享平台。借鉴国外经验，结合我国医疗服务的地域性特色，构建省级区域医疗信息共享平台，实现医疗资源共享。一是充分整合医疗机构疾病健康档案、居民电子健康档案等医疗信息。二是通过整合新农合管理系统、城镇医保管理系统、社区管理系统、公共卫生管理系统等现有的医疗卫生系统资源，实现不同卫生服务系统的互联互通互享。

(二)加大基层医疗扶持力度，优化医疗卫生资源配置

1.加大基层医疗扶持力度。关健是实施卫生强基工程，从管理、技术、服务等方面全面提升基层医疗水平。根据国家卫生区域规划，科学设置基层医疗卫生机构，健全基本标准，明确功能定位。加强医疗场所、仪器、床位等基础设施建设。创建综合医院与基层双向转诊信息平台，实现医疗信息资源共享。加强基层全科医学培训基地建设，提升队伍职业素质。强化医务人员生活（医疗、住房、子女教育）、事业（医疗、科研奖励）和文化（归属感、荣誉）等保障激励机制。

2.优化医疗卫生资源配置。按照“总量控制、结构调整”的原则，借助区域医疗信息共享平台，公开各级医疗机构的医疗信息，并通过破解分级诊疗服务体系运作中的“瓶颈”问题，优化医疗资源的纵向和横向配置。在医疗资源配置决策时，需要根据区域医疗信息平台提供的需求信息，一方面通过权衡基层医疗机构等经费、设施、人员等实际情况，调整内部资源配置比例。另一方面，通过对医疗资源在分级诊疗服务体系内的纵向整合，优化各级医疗机构间医疗资源的动态配置。

（三）健全基层首诊引导机制，完善分级诊疗服务体系

在优化基层医疗资源配置的前提下，建立健全规范有序的基层首诊机制，并通过区域医疗信息共享平台，实现普通病和危重疑难病分级诊疗目标。

1.健全基层首诊引导机制。建立健全科学规范的转诊机制，科学界定基层转诊标准。如芬兰的“首诊”制度，该国的医疗服务体系是世界公认的高质量医疗服务体系。该国患者不可以自行选择医院，如要到二级医院看病，需要有初级医疗保健中心等医生的“提交”，才能到指定的二级医疗机构接受治疗。同时，建立健全宣传教育机制和监督制约机制。

2.完善分级诊疗服务体系。借助区域医疗信息共享平台，促进各级医疗机构服务功能的有效发挥，完善分级诊疗服务体系。区域医疗信息共享平台是以满足患者需求，实现患者价值最大化的多角度、全方位的资源共享。通过区域医疗信息共享平台，将三级医院的优质技术向基层医疗卫生机构等辐射、拓展和延伸，实现医护专家和诊疗信息共享，让患者在家门口享受到便捷、均等的优质医疗服务；对基层医疗卫生机构等而言，提高了医疗质量和服务水平，实现将病人“锁定”基层首诊目标。

（四）完善区域医疗信息公开，建立健全双向选择机制

1.推进区域医疗信息公开。进一步完善区域医疗信息公开制度，借助区域医疗信息共享平台，加强对患者和医疗机构的相关医疗信息的公开，实现医疗信息资源共享。1990年代以来，美国退伍军人医院体系的信息系统改革，实现了系统内一千多家医院的互联互通互享，使得监管者和患者能够方便地进行监管与评价 。

2.建立健全双向选择机制。通过区域医疗信息共享平台，一方面引导病人合理地选择医院与医生，降低患者就医的盲目性。另一方面各级医疗机构可以科学合理地筛选病人，实现患者的“分流”诊疗（普通病“锁定”基层医疗机构就诊，危重疑难病转三级医院治疗），避免出现“越位”、“缺位”和“错位”，有效地提高医疗服务质量和服务效益，从而完善分级诊疗服务体系建设，逐步形成“基层首诊、分级医疗、双向转诊、上下联动”的就医格局。

作者刘春富，男，浙江大学医学院附属第一医院助理研究员（杭州 310003）。

责任编辑：孙艳兰