先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的后路松解楔形截骨矫治

戴冲华 马 斌

云南省陆良县人民医院骨科，云南陆良 655600

先天性脊柱侧凸分为椎体形成缺陷 （Ⅰ型）、分节缺陷（Ⅱ型）和混合型（Ⅲ型）三类，Ⅰ型包括半椎体（完全性）和楔形椎体（部分性）。其中半椎体是指一侧椎体发育形成障碍而起的畸形。半椎体畸形是先天性脊柱侧凸最常见的原因，所致脊柱侧凸约占先天性脊柱侧凸46%[1]。由于完全分节的半椎体具有正常的生长能力，所以产生的畸形具有进展性，常发展为重度僵硬性侧后凸畸形，给手术治疗带来困难。笔者2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者10例，均行经后路松解楔形截骨矫形手术治疗，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2006年7月～2011年10月收治的先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形患者10例，其中，男4例，女6例，年龄14～22岁，平均17.1岁；半椎体均为单个完全分节型，T112例，T124例，L11例，L23例； 术前侧凸Cobb 角 49°～125°，平均 94.4°，侧凸柔韧性为 17.4%～28.9%，平均 24.8%；后凸 Cobb 角 72°～145°，平均 101.1°；C7 铅垂线与骶正中线距离1.5～5.5cm，平均2.9 cm。本组研究经医院伦理委员会同意并协同科研课题组共同研究，取得患者及家属同意并签订协议书。10例中8例因出现腰背部疼痛、不能平卧、后凸畸形进行性加重就诊。6例有不同程度神经损害症状，按Frankel分级，B级3例，C级3例，D级3例，E级1例。病变椎体按Winter分类法[2]，全部为半椎体。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前均拍摄站立位全脊柱正侧位和侧位前屈、后伸X线片，了解后凸程度及柔韧性。MRI检查明确脊髓有无畸形和受压情况，CT脊髓造影加脊柱三维CT了解脊椎畸形状况。有限制性通气障碍的患儿术前行爬楼梯和吸气功能锻炼。

1.2.2 手术方法及步骤 ①手术显露：全麻后患者俯卧于脊柱手术体位架上；后正中骨膜下剥离显露截骨节段上下各3～4个节段，两侧显露到关节突或者肋横突外缘，使用牵开器牵拉肌肉至两侧，显露病变脊柱的全段，侧方显露至横突外侧。②选择固定融合节段：选择触及椎（touched vertebrae，TV，即站立前后位像上被骶正中线触及的最近端椎体）为融合固定的下端椎，在畸形椎上下两个脊椎各对称性置入椎弓根螺钉，依照畸形弯曲形态预弯矫形棒，选择一侧用固定棒行截骨矫形区域临时固定[3]。③后路松解：顶椎区上方经后路进行椎间隙松解，使用骨刀、球磨钻以及椎板咬骨钳行截骨椎椎板切除，切除范围包括两侧小关节突、横突，截骨节段在中胸段及以上水平者切除肋骨头2～3 cm、肋横及肋椎关节，其间注意保护胸膜。切除上下终板软骨、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、关节突等，作胸椎代偿性的后柱松解并撑开。④截骨：必要时在胸段可以切断截骨水平的神经根，沿椎弓根外侧小心钝性剥离椎体骨膜并保护椎体节段血管，建议不要随意结扎该血管。尽可能在壳内咬除多的松质骨，保留椎体后壁的薄骨壳以保护脊髓[4]。在直视下使用特制的反向刮匙切除椎体后壁骨壳。卸除临时固定棒后安装工作侧的固定棒，切除对侧残余的椎体及椎间盘，使该部位的脊髓完全悬空，完成全脊椎截骨。见图1～3。

1.3 注意事项

①矫正过程中应注意减少出血，并且要避免神经受损伤和椎间孔、椎管的阻塞[5]。②植骨：矫形后椎体前方空隙<5mm，取自体松质骨植入；空隙>5mm采取充填了松质骨的植入，再一次加压固定棒。③植骨材料选择：后路留下的椎板缺损，通过自体松质骨回植，植骨材料为椎体切除所得的松质骨。

1.4 术后处理

注意肢体活动及感觉，维持电解质稳定；抗生素使用；激素（地塞米松、甲强龙）；支持治疗。

1.5 评价方法[6]

后凸角测量采用Rajasekaran方法，“＋/-”代表夹角方向。Ⅰ级：植骨块重塑融合，骨小梁长入；Ⅱ级：植骨块完整，不完全重塑融合，无透亮区；Ⅲ级：植骨块完整但上下存在潜在透亮区；Ⅳ骨块塌陷、吸收，无骨性融合。根据Bridwell标准判断X线植骨情况、脊柱生理曲度恢复情况以及内置物位置变化情况。脊髓神经功能按照FRENKEL分级进行评价。

2 结果

2.1 手术及效果

本组10例患者均顺利完成手术。顶椎位置T11-L2，脊柱后方固定范围最高位T9，最低位L5，平均松解3.0个椎间隙。手术时间 4.5～9.4 h，平均 6.3 h；术中出血量 680～10 000 mL，平均985mL。无脊髓神经损伤。术后侧凸Cobb角6°～32°，平均 18.7°，平均矫正率为 27.2%；后凸 Cobb 角-8°～22°，平均8.3°，平均矫正率为88.6%；C7 铅垂线与骶正中线距离0.1～2.3 cm，平均0.6 cm，冠状位平衡平均矫正率为78.1%。术后按Frankel分级，C级5例，D级1例，E级4例。

2.2 随访

随访14～35个月，平均23.4个月，末次随访侧凸Cobb角 8°～57°， 平均 29.7°， 丢失率为 7.3%； 后凸 Cobb角 22°～38°，平均29.9°，丢失率为7.7%；C7 铅垂线与骶正中线距离0.2～2.5cm，平均 0.7 cm。

2.3 影像资料

患者男性，10岁，发现脊柱侧弯3年，术前检查发现侧凸55°，后凸50°，T12 半椎体。诊断：先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形，术中行半椎体切除，椎弓根固定，术后侧凸和后凸完全矫正，见图2～5。

3 讨论

先天性脊柱侧凸中半脊椎畸形的形态学变化较为复杂，除椎体畸形外常合并椎板、椎弓根等附件畸形，故认为临床常用的“半椎体畸形”一词并不准确[7]。先天性脊柱后凸包括Ⅰ型-椎体形成缺陷（半椎体）、Ⅱ型-椎体分隔不全，以及Ⅲ型-椎体形成缺陷合并分隔不全。Ⅰ型多见于胸椎及胸腰段，Ⅱ型多见于胸腰段[8]。Ⅰ型患者自然发展过程险恶，绝大部分将持续进展，有国外学者报道，约95%在发育缓慢期（3～10岁）的畸形进展不易发觉，而在青春期进展迅速，亦是截瘫的好发时期。先天性脊柱后凸需手术治疗。手术方案有两种：单纯后路融合术及前后路联合融合术。后路融合术适应证：一是早期（5岁以下）发现的Ⅰ型畸形，仰卧侧位片畸形＜50°者；二是5岁以下Ⅱ型畸形无需矫形，仅为阻止其进展者。对于Ⅰ型患者，术后需矫形石膏而非支具外固定。前后路联合融合术，前路松解植骨，后路植骨，青年或成人可行后路矫形内固定，若年幼不适于内固定，可行矫形石膏外固定[9]。如存在脊髓压迫，前路松解时需充分减压。应根据患者年龄的不同和脊柱侧凸类型的不同选取前后路联合或单一后路半椎体切除术[10]。这类畸形的手术治疗，认为应及早手术以避免畸形迅速进展，可采用半椎体切除、短节段固定融合的术式[11]。解京明等[12]发现先天性脊柱侧凸合并椎管骨性纵隔及脊髓纵裂的比例不低，他认为手术必须切除骨性纵隔并松解脊髓栓系，为矫形手术提供条件。

本研究总结分析了截骨矫形术治疗10例先天性胸腰段半椎体并重度僵硬性脊柱侧后凸畸形的效果。后凸畸形Cobb 角平均 94.4°（49°～125°），部分伴有神经损害，10例后方经椎间隙截骨、切除突入椎管内的骨块及椎间盘，使用器械闭合截骨面，松解、椎体间撑开、植骨、固定。全部患者后凸畸形矫正率平均为88.6%。笔者认为，＞20°的角状后凸畸形应截骨矫正，前后方联合截骨适合多种畸形的矫正。

通过相关病例总结，笔者发现截骨矫形可以恢复脊柱生理曲度，有效减小腰椎过度前凸及椎体滑移倾向，并能有效缓解腰痛，获得稳固的远期疗效。近几年来，笔者对脊柱截骨方式做了改进：①对超过90°的严重脊柱后凸畸形，采用脊柱节段切除，后方经椎弓根螺钉器械矫形固定，经后方或前方支撑植骨固定；②对50°～90°的后凸畸形，采用经后方截骨，经后方撑开前缘并放置椎间融合器垫高，闭合后方截骨面，矫正后凸畸形。两种方法均获得很好的矫正效果，同时避免了脊髓过度短缩的问题。初步经验表明只要正确掌握技术要领，该方法矫正率高，固定节段相对短，比较安全，可以作为矫正脊柱后凸畸形的有效方法推广应用。

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