老年人胃癌癌前变化的随访研究

黄海 史冬梅 于晓峰 赵尚敏 陈洁

中国属胃癌高发区，胃癌的死亡率居恶性肿瘤之首。胃癌死亡随年龄增加呈现逐步上升的特征，＞55岁者占80%，对老年人的生命造成巨大威胁，胃癌的临床早期表现常较隐匿、复杂多样、无特殊性，临床确诊时多属晚期［1］。因此早期诊断和早期治疗是目前提高胃癌存活率的惟一有效措施，对胃癌癌前变化进行胃镜监测随访是目前发现早期胃癌切实可行的重要手段。萎缩性胃炎(AG)、肠化生(IM)和上皮内瘤变等胃癌癌前变化在老年人中有很高的发病率。迄今为止，国际上对胃癌癌前变化的内镜监测随访尚无统一的指南与标准。

我们对老年人的胃癌癌前变化定期随访胃镜，研究老年人的胃癌癌前变化与胃癌的相关性，确定老年人发生胃癌的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾和前瞻性的研究方法，回顾性收集1980年1月至2009年6月期间华东医院老年科病史资料，对入选病例发生胃癌的情况进行前瞻性研究。随访起点为1980年1月，随访终点为2010年6月。

入选标准:(1)首次于华东医院老年科行胃镜检查;(2)年龄≥60岁;(3)入选时首次胃镜活检病理诊断为胃癌癌前变化［AG、IM和低级别上皮内瘤变(LGD)］。(4)根据每位对象入选时胃镜活检标本的快速尿素酶试验、活检标本Giemsa染色及13C-呼气试验(2001年之后入选对象)检测幽门螺杆菌(Hp)，其中任何一项阳性即定为Hp阳性。入选前未行抗Hp治疗。(5)记录研究对象的胃癌家族史、吸烟史、饮酒史。(6)排除既往或首次胃镜诊断为高级别上皮内瘤变或胃癌。

1.2 研究方法

1.2.1 病理:研究对象的胃癌癌前变化包括AG、IM和LGD。根据2006年中国慢性胃炎共识意见为诊断标准［2］，病理活检显示固有腺体萎缩即诊断为AG;根据AB-PAS和HID-AB黏膜染色将IM分为Ⅰ型(完全型)、Ⅱ型(不完全小肠型)和Ⅲ型(不完全大肠型)［3］;根据维也纳分类诊断 LGD［4］。

1.2.2 随访:研究对象入选后每隔1～3年随访胃镜及活检，期间如有报警症状出现，如吞咽困难、呕吐、腹痛、黑便、贫血等，随时复查胃镜。

1.2.3 统计学方法:采用STATA 8.0统计软件，对发生胃癌的危险因素进行logistic回归多因素分析，计算OR值及其95%可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线结果 本研究共入选研究对象316例。在随访期间，非胃癌疾病导致死亡21例，8例因无法配合或病情严重未能随访胃镜，共失访29例，失访率9.2%。

完成随访的287例对象入选时年龄60～94岁，平均(79.44±11.69岁)，男204例，女83例。入选对象胃镜病理诊断AG 177例，IM 75例(其中Ⅰ型36例，Ⅱ型20例，Ⅲ型19例)，LGD 35例。Hp阳性195例，阴性92例，Hp感染率为67.9%。见表1。

表1 入选对象基线调查(n)

2.2 随访结果 287例入选对象随访时间为3～29年，平均(9.72±5.17)年。随访中发现胃癌21例，胃癌发生率为7.32%，年平均发生率为0.75%。其中继发于AG 4例，胃癌发生率为2.26%，年平均发生率为0.23%;Ⅰ型IM 1例，胃癌发生率为2.78%，年平均发生率为0.29%;Ⅱ型IM 1例，胃癌发生率为5.00%，年平均发生率为0.51%;Ⅲ型IM 6例，胃癌发生率为31.58%，年平均发生率3.25%;LGD 9例，胃癌发生率为25.71%，年平均发生率为2.65%。见表2。

表2 入选对象的随访结果(n)

经logistic回归多因素分析，有吸烟史、LGD和Ⅲ型IM分别是老年人发生胃癌的危险因素。有吸烟史的对象发生胃癌的危险性是不吸烟对象的2.27倍(OR=2.27，95%CI:1.33～8.27)，LGD 发生胃癌的危险性是没有 LGD的6.53倍(OR=6.53，95%CI:2.31～17.84)，Ⅲ型IM发生胃癌的危险性是没有Ⅲ型IM的7.17倍(OR=7.17，95%CI:2.26～21.41)，而性别、饮酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM等不是老年人发生胃癌的危险因素。

3 讨论

胃癌的发生是一个多因素和多阶段的过程，1992年Correa提出的“浅表性胃炎-AG-IM-异型增生-(肠型)胃癌”的癌变序列假说已被广泛接受。胃癌的癌前变化包括癌前病变和癌前状态，前者指IM和异型增生/上皮内瘤变，后者包括AG、慢性胃溃疡、胃息肉和残胃。不重视癌前变化的随访可能延误胃癌的诊治，过分夸大癌前变化的恶变率可能增加患者的思想与经济负担。

近年来对胃癌癌前变化开展了一系列长期、大规模的流行病学研究。de Vries等［5］对22365例胃癌癌前变化进行了5年随访，发现AG的胃癌年平均发生率为0.1%，IM 为 0.25%，LGD 为 0.6%。Vannella等［6］对300例AG平均随访4.3年，发现胃癌年平均发生率为0.2%。Whiting等［7］对IM和AG随访10年，发现胃癌年平均发生率为1.1%。Gonzalez等［8］报道 AG随访12.8年后，胃癌年平均发生率为0.18%，不完全性IM的胃癌年平均发生率为1.42%。陈孝等［9］对110例LGD进行随访，发现其中8.18%发生胃癌。

我们对老年人的胃癌癌前变化进行了长期的随访(平均9.72年)，发现胃癌的癌前变化有较高的癌变率，7.32%的对象发生胃癌，年平均发生率为0.75%，而Ⅲ型IM和LGD的年平均发生率高达3.25%和2.65%。与以上的报道相比，本组对象有更高的胃癌发生率，这可能与研究对象的差异有关:我国是胃癌的高发区;我们的研究对象为老年人，年龄明显高于以上各项报道的对象。有学者发现，年龄是胃癌发生的危险因素，年龄越大，胃癌发生率越高［6-7］。

多项流行病学研究发现吸烟会导致胃癌的癌前变化(如AG和IM)发生发展，与胃癌密切相关［10-11］，本组资料也证实吸烟是胃癌发生的危险因素。本组资料显示LGD和Ⅲ型IM也是老年人发生胃癌的危险因素，这与多数学者的观点相同［6-8，12-14］。

本组资料显示性别、饮酒史、胃癌家族史、Hp感染、Ⅰ型和Ⅱ型IM与老年人发生胃癌无关。全世界的流行病学调查证实男性的胃癌发生率是女性的两倍，Sipponen等［15］认为这是因为雌激素能够保护女性免患胃癌。而本组对象为老年人，由于绝经期后的女性不能继续得到雌激素保护，所以本组资料显示性别与老年人发生胃癌无关。有学者［7］报道胃癌家族史与胃癌发生相关，由于本组对象为老年人，可能因为早期的医疗检查条件欠缺造成胃癌家族史资料不完备，所以未能证实相关联系。目前公认Hp能够引起AG，是胃癌发生的危险因素［16］，然而本组资料显示Hp与胃癌没有相关性，这可能是因为发生萎缩和IM的胃黏膜不适于Hp定植，导致AG和IM的Hp阳性率下降。

本组资料对老年人的胃癌癌前变化进行了长期的随访，虽然样本量不大，但随访资料完备，失访率较低，具有一定的可信度。我们的研究提示胃癌的癌前变化有较高的癌变率(年平均发生率为0.75%)，吸烟、LGD和Ⅲ型IM是胃癌发生的危险因素。有学者应用循证医学方法对胃癌癌前变化进行研究，Islami等［17］应用meta分析发现AG病人发生胃贲门腺癌和食管鳞癌的危险性增加2～3倍。Hassan等［18］应用成本-效益分析，亦支持对IM进行内镜监测，因此，应该加强对老年人胃癌癌前变化的胃镜监测，以早期发现胃癌。

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