肠内营养支持在80岁以上反复肺部感染患者中的应用

吴宁 黄方 齐玉琴 陈雪松 张兴虎 万文辉 钱晓明

肺部感染是老年人发病和死亡的主要原因。而≥80岁老人由于基础疾病多、长期卧床、免疫力低下、营养不良等因素，故易发生肺部感染。在积极抗感染治疗的同时，营养支持已成为≥80岁肺部感染患者救治中不可缺少的重要内容。选择合适的肠内营养支持方式，不仅可以改善病人的营养状况，还可以减少吸入性肺炎的发生，改善胃肠功能，提高机体免疫功能，促进病人的康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2006年7月至2011年7月间于我院长期住院患者34例，均有＞3种慢性基础疾病，其中脑血管病18例，痴呆8例，慢性阻塞性肺疾病6例、冠心病慢性心功能不全9例，陈旧性心肌梗死6例，帕金森病4例、糖尿病12例，恶性肿瘤4例。并对34例患者进行急性生理与慢性健康状况评分(APACHEⅡ)，分值为(15.28±4.25)分。随机分为2组，经皮内镜下胃空肠造瘘术(PEG/J)治疗组18例，男16例，女2例，年龄80～97岁，平均(89.75±5.45)岁;鼻胃管治疗组16例，均为男性，年龄80～102岁，平均(90.0±2.35)岁;2组在年龄、性别、基础疾病情况和治疗前营养状况方面无显著差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 营养支持方法

1.2.1 PEG/J组:所有病例均在严密监护下针对原发病实施综合治疗。手术均采用经典的经腹壁导管拉出法技术［1］。须禁食＞8 h。术前做好口腔、鼻腔和气管内吸痰。给予镇静、镇痛。烦躁不安，不能配合者均在麻醉师配合下实施异丙酚静脉麻醉。常规采用胃镜直视下先观察上消化道是否有长期置管禁忌证，将胃镜插入胃腔，注气使胃膨胀。由助手进行上腹部常规消毒，见左上腹光点最亮处，用手指轻压辨明胃腔部位，在相应处局麻下切开皮肤0.5 cm，由此穿刺进入胃腔，退出针芯，于外套管内插入导线，通过内镜异物钳抓住导线一并退出。PEG管与导线相固定，牵拉腹部皮肤切口外的导线，使PEG管经口腔进入胃内，并从腹壁穿刺处拉出胃腔，拉紧PEG管使内垫片将胃壁与腹壁贴紧以防出血。然后，在腹壁外使用卡片将PEG/J管固定，完成PEG。

1.2.2 鼻胃管组:所有病人使用的是12号复尔凯鼻胃管，采用常规插胃管方法插入胃内，用抽取胃液法确认。妥善固定于鼻翼部。

1.3 喂养方法 PEG/J组，术后当天予以静脉营养补液。次日先经空肠管泵入5%的葡萄糖盐水500 ml，后再泵入肠内营养(能全力)500 ml，均以30 ml/h的速度泵入。逐渐过渡到每天营养液1000～1500 ml，以80～100 ml/h的速度泵入。第7天拔出空肠置管，改为胃造瘘管泵入，每天的营养液在2000 ml。鼻胃管组，患者取半卧位，第1天经鼻胃管泵入500 ml肠内营养液(能全力)，逐渐增加，第7天达到2000 ml，并维持在每天2000 ml。

1.4 观察指标 术前及术后2月监测患者的体质量、血红蛋白、血清白蛋白。并统计34例患者肠内营养治疗前6月及治疗后6月发生肺部感染的次数。

1.5 并发症指标 记录2组患者反流、误吸及吸入性肺炎的发生情况。判定标准:鼻饲后或鼻饲中胃内食物由口腔流出为反流;患者突然出现呛咳、呼吸困难或咳出类似营养液样痰为误吸;有吸入史，随即出现咳嗽、气促、听诊两肺湿啰音，胸片散在不规则边缘模糊阴影为吸入性肺炎。

1.6 统计学方法 应用SPSS 10.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用配对t检验，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者营养状况的改善情况比较 2组治疗后体质量、血红蛋白、血清白蛋白与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。2组间治疗后比较各指标差异无显著性(P＞0.05)。全部患者的营养状况都得到明显改善，为原发病的救治及恢复创造了条件。见表1。

表1 2组治疗前后营养状况改善比较(±s)

表1 2组治疗前后营养状况改善比较(±s)

注:与治疗前比较，*P＜0.05

47.4±3.2 86.2±4.0 24.6±2.4治疗后 55.6±2.5*102.0±5.4* 32.6±3.6*鼻胃管组 治疗前 46.8±3.086.6.0±3.9 25.1±2.7治疗后 54.9±2.4*101.0±5.2* 32.4±3.2 PEG/J组 治疗前*

2.2 2组患者2月内并发症的比较 鼻胃管组有12例因导管阻塞或误拔而多次重新置管。PEG/J组有2例发生空肠造瘘管堵塞，经导丝疏通后管通。鼻胃管组堵管、消化道出血、反流、误吸、吸入性肺炎的发生均较PEG/J组多，对比差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组并发症比较(n)

2.3 肠内营养支持后肺部感染发生情况 根据中华医学会呼吸疾病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)》［2］，比较34例患者肠内营养治疗前6月及治疗后6月发生肺部感染的次数。34例≥80岁患者，治疗前反复发生肺部感染次数168次，平均(5.25±1.60)次，平均感染时间达17.2 d/次，治疗后发生肺部感染次数44次，平均(1.65±1.80)次，平均感染时间达7.5 d/次，前后对比差异有统计学意义(P＜0.05)。其中有1例肺癌患者在PEG营养支持342 d因肺部感染引起多器官功能衰竭死亡。

3 讨论

≥80岁老人因全身系统退行性变，气道屏障功能减退，细胞免疫和体液免疫力下降，呼吸道黏膜防御功能降低，故易发生呼吸道感染。尤其是≥80岁患者往往存在不同程度的慢性疾病，如本组的心脑血管病、痴呆、帕金森病等，不能很好地配合进食或吞咽困难，更易出现不同程度的营养不良，导致机体抵抗力下降，加之误吸等，因而反复出现肺部感染者多见。据统计，我国每年老年人肺炎患病率达70%［3］。而改善营养不良的关键在于早期发现，尽早进行干预。因此，营养状态是影响感染病人预后的重要因素［4-5］。给病人进行肠内营养不仅可以解决合理的营养问题，而且在防治肠道细菌移位和多器官功能衰竭中具有十分重要的意义，且较肠外营养具有更好的效果，已经被大家所认可。

对≥80岁反复肺部感染患者，肠内营养是营养支持的首选途径。本研究中34例≥80岁反复肺部感染患者经过2月积极合理的营养支持治疗，各项营养指标较治疗前有了明显改善。其中鼻胃管简便易行，但长期使用易导致患者不适，出现鼻胃管置管并发症如堵管、消化道出血、反流、误吸、吸入性肺炎。这些都是制约≥80岁反复肺部感染患者开展肠内营养的主要原因之一。本组资料中鼻胃管留置时间＞6周者，造瘘手术置入胃镜时，多数病例可见其食管或贲门黏膜部有不同程度的糜烂。吸入性肺炎是鼻胃管组患者中较严重的并发症，其基本原因在于胃排空不良。尤其是意识不清并使用机械通气的病人往往存在胃轻瘫，致使胃内残存大量胃液及食物残渣，胃内容物＞200 ml，表示胃排空延迟，易引起误吸。胃潴留导致胃液连同输入的营养液呃逆反流，引起误吸，从而发生吸入性肺炎。本观察研究提示，PEG/J组患者吸入性肺炎的发生明显减少，对比差异有统计学意义(P＜0.05)。表明PEG/J可以避免鼻胃管带来的不适及长期放置鼻胃管所致的鼻窦炎、咽炎、食管溃疡等，减少对呼吸的影响，有利于吞咽功能的恢复，有利于排痰。Segal等［6］前瞻性研究经鼻饲管营养与PEG肠内营养患者胃液致病菌的繁殖情况，发现前组胃液内致病菌微生物阳性率高，可能是经鼻饲管营养患者易发生肺部感染的原因之一。

肠内营养能全力为整蛋白纤维型肠内营养混悬液，含有水、麦芽糖糊精、酪蛋白、植物脂肪、多种膳食纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必需的营养要素。1000 ml含有1000 kcal热量。肠内营养混悬液营养比例合理，能量充足，尤其是维生素A、C、E可改善细胞和体液免疫功能，保证机体细胞的代谢，维持器官组织的结构，参与机体生理、免疫功能调控与组织的修复，提高了机体的抵抗力和免疫力，降低肺部感染发病率和死亡率。本研究中34例≥80岁反复肺部感染患者经过2月积极合理的营养支持治疗后，反复发生肺部感染次数减少，平均感染时间也缩短，前后对比差异有统计学意义(P＜0.05)。抗生素的使用时间也缩短，明显提高了临床疗效，也大大提高了≥80岁患者的生活质量。

本组临床研究表明，PEG/J对于≥80岁反复肺部感染患者的临床应用是安全可靠的，可有效改善患者的营养状况，反流、误吸、吸入性肺炎的发生次数均明显少于鼻胃管组，且可在床边直接操作，值得老年病房推广［7-8］。但病例和时机的选择在≥80岁危重病中非常重要。病情十分严重估计短期内可能原发病加重而死亡者应谨慎酌情选用。对于那些≥80岁，基础疾病严重，预期寿命短暂的患者PEG/J并不能为患者带来根本利益。

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