早期乳酸清除率对老年呼吸衰竭患者预后的评估

徐梅华 蔡克银

老年患者是呼吸衰竭的高发人群。在治疗过程中，恰当地评估病情的严重程度、初始治疗方案的效果及预后并由此及时调整治疗策略对于挽救患者生命尤为重要。血乳酸浓度是反映外周组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感指标。但研究发现，单纯某一时刻的血乳酸浓度尚不足以准确反映疾病的严重性和对治疗的反应，而动脉血早期乳酸清除率能有效评价各种原因导致的休克、脓毒血症及心肺复苏术后等疾病的预后［1-4］。而关于其在呼吸衰竭尤其在老年患者呼吸衰竭病例中的临床意义研究尚属罕见。本研究以老年呼吸衰竭患者为研究对象，探讨早期乳酸清除率对老年呼吸衰竭患者的临床意义。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2007年1月至2009年1月广州军区武汉总医院干部病房呼吸衰竭住院老年患者68例，均除外合并有心功能不全、肾功能衰竭、2型糖尿病、肝病、恶性肿瘤及药物中毒等可能导致血乳酸水平增高者。其中男46例，女22例，年龄63～92岁，平均(76±6.5)岁。Ⅰ型呼吸衰竭21例，Ⅱ型呼吸衰竭47例。

1.2 方法 记录患者入科时未经吸氧和治疗时的动脉血气分析(丹麦雷度ABL-5血气分析仪)及治疗后6 h时的动脉血气分析。并计算早期(6 h)乳酸清除率=［(初始动脉血乳酸水平-治疗6 h后动脉血乳酸水平)/初始动脉血乳酸水平］×100%。若治疗后6 h动脉血乳酸值≥初始动脉血乳酸水平，则早期(6 h)乳酸清除率记为0。以患者入院时为起点，依据其病情转归分为存活组和死亡组，记录患者的一般资料，测定并计算患者入院时、治疗6 h后的动脉血乳酸值、pH值、二氧化碳分压(PaCO2)、动脉血氧分压(PaO2)、急性生理与慢性健康状况(APACHEⅡ)评分、氧合指数、早期乳酸清除率，比较2组患者各项指标的差异。同时以动脉血早期乳酸清除率10%为临界值分为高乳酸清除率组(43例)、低乳酸清除率组(25例)，分析早期乳酸清除率与预后的关系。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，若方差非齐性资料，采用校正t检验;频数的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组与死亡组一般临床特征比较 存活组49例，男32例，女17例，年龄63～89岁，平均(77±12)岁，Ⅰ型呼吸衰竭15例，Ⅱ型呼吸衰竭34例。死亡组19例，其中男14例，女5例;年龄63～86岁，平均(65±9.2)岁，Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭13例。2组患者性别、年龄、呼吸衰竭类型比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 存活组与死亡组治疗前后各项临床指标比较与死亡组比较，存活组治疗前各项指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。与死亡组比较，治疗6 h后存活组的乳酸水平、PaCO2、PaO2、氧合指数均有显著性差异(均P＜0.05)。其中，存活组早期乳酸清除率明显高于死亡组，且死亡组有5例治疗后血清乳酸水平反而升高。2组治疗前乳酸水平比较无统计学差异，但2组治疗后乳酸水平及早期乳酸清除率比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后各项临床指标比较(±s)

表1 2组治疗前后各项临床指标比较(±s)

注:与存活组比较，*P＜0.05，＊＊P ＜0.01

组别 动脉血乳酸(mmol/L)清除率(%) pH值 PaCO2(mmHg)早期乳酸PaO2(mmHg)氧合指数APACHEⅡ评分(分)存活组(n=49)19±6治疗前 5.2±2.3 — 7.31±0.24 63±18 56±12 273±61 20±6治疗后 1.9±1.4 33±15 7.35±0.18 36±13 85±11 360±52 18±4死亡组(n=19)治疗前 5.7±3.1 — 7.29±0.21 72±17 55±14 254±48 22±7治疗后 5.3±2.5＊＊ 7±4＊＊ 7.31±0.25 58±11* 61±16* 267±56＊＊

2.3 老年呼吸衰竭患者早期乳酸清除率与预后的关系 高乳酸清除率组43例，死亡2例，病死率为4.7%;低乳酸清除率组25例，死亡17例，病死率为68%;两者比较，差异有统计学意义(P＜0.01)。死亡组高乳酸清除率2例，低乳酸清除率17例，分别与存活组比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 不同早期乳酸清除率与预后的关系(n，%)

3 讨论

多项调查数据显示，我国已进入老年化［5］。随着老龄人口不断增加，呼吸衰竭发生率呈逐渐上升趋势。老年呼吸衰竭患者基础情况差，多预后不良。葡萄糖无氧酵解的产物为丙酮酸，在无氧条件下，丙酮酸即转化成乳酸，因此乳酸可作为反映组织低灌注，细胞缺氧的指标。呼吸衰竭患者合并有低氧血症，因此均存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，葡萄糖无氧酵解增加，乳酸产生增加，常出现高乳酸血症，且常出现于血流动力学改变之前。但某些因素亦可导致体内乳酸水平升高，如剧烈运动、服用某些药物、肝肾功能异常、糖代谢障碍等。因此一次测出的血乳酸水平往往不能准确反映机体的状态、疾病的严重性及对治疗的反应。为了更加准确、及时地评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况及患者对早期治疗的反应，众多研究提示乳酸清除率可作为在休克、创伤、脓毒血症、慢性阻塞性肺疾病等疾病过程中一个重要的评估预后的指标［2-4，6-7］。Nguyen 等［3］的一项前瞻性研究以 6 h 乳酸清除率≤10%为阈值评估败血症与感染性休克患者住院期间的预后，提示高乳酸清除率组的病死率明显低于低乳酸清除率组。在我们的研究中也以10%作为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组的分界值，并经统计学分析证实，治疗6 h后存活组与死亡组比较，早期乳酸清除率、动脉血乳酸水平、PaCO2、PaO2、氧合指数等差异均有显著性，低乳酸清除率组病死率为68%，显著高于高乳酸清除率组4.7%。我们分析，患者血乳酸早期得不到有效清除提示组织细胞灌注和氧合无明显改善，呼吸衰竭进展，最终导致微循环障碍使病死率升高;如果早期临床抢救措施得当，或能及时调整治疗方案，患者组织灌注和氧合得以很快好转恢复，组织细胞内乳酸浓度下降，乳酸清除率升高，则病情好转。我们的研究结果显示存活组患者早期乳酸清除率要明显高于死亡组，与其他危重病乳酸清除与预后的关系研究结果相吻合［3-4，6-8］。此外，血乳酸浓度监测简便易行，临床工作中可以得到很好的运用。

由此可见，我们选择早期乳酸监测，并测定其清除率用于评估早期老年重症肺炎的预后和判断早期治疗反应有较高的临床意义，并能指导进一步临床合理治疗。

［1］Jones AE，Shapiro NI，Trzeciak S，et al.Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical trial［J］.JAMA，2010，303(8):739-746.

［2］Billeter A，Turina M，Seifert B，et al.Early serum procalcitonin，interleukin-6，and 24-hour lactate clearance:useful indicators of septic infections in severely traumatized patients［J］.World J Surg，2009，33(3):558-566.

［3］Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al.Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(8):1637-1642.

［4］Donnino MW，Miller J，Goyal N，et al.Effective lactate clearance is associated with improved outcome in post-cardiac arrest patients［J］.Resuscitation，2007，75(2):229-234.

［5］田永胜，张陛丞，刘颖，等.老年病人气管切开术的特点［J］.实用老年医学，2011，25(2):134-136.

［6］赵云峰，林勇，朱晓莉.早期乳酸清除率对呼吸衰竭患者预后判定的意义［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33(3):183-187.

［7］袁志，沈浩华，张根生，等.早期乳酸清除率对重症慢性阻塞性肺疾病患者预后的评估［J］.中华急诊医学杂志，2011，20(7):742-745.

［8］杨从山，邱海波，黄英姿，等.动态监测动脉血乳酸水平对感染性休克患者预后评价的前瞻性研究［J］.中华外科杂志，2009，47(9):685-688.