我国药事服务费制度的探析

2012-09-12刘成凤薛佳殷覃朝晖

卫生软科学 2012年12期

刘成凤，薛佳殷，黄辉，覃朝晖

(1.徐州医学院公共卫生学院，江苏徐州 221000；2.苏州大学政治与公共管理学院，江苏苏州 215123)

药事服务费制度从上个世纪 60年代就在西方国家推行了，我国药事服务费则在2009年新医改方案中首次提出，但并不深入。2010 年 2 月，卫生部等五部门在《关于公立医院改革试点的指导意见》中指出：对公立医院减少的合理收入，采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施予以补偿[1]。从新医改方案出台起，我国很多公立医院陆续改革，其中不乏一些试点医院已纳入药事服务费收取的改革。本研究将从药事服务费概念的界定、成本计量的标准、收费方式以及支付方式等方面进行深度剖析，探讨该制度实行过程中存在的机制障碍，并提出对策与建议。

1 药事服务费的概念

目前，我国对药事服务费没有明确的定义。多数学者认为药事服务费是医生和医院在向患者提供诊疗服务时，就向患者提供的安全合理用药方案所加收的一项费用，包括药剂师调配药品及药品在用于患者前的运输储存等物耗成本[2]。就药事服务包含项目，可将我国的药事服务费概括为：医院向患者提供药品所需的除医师处方成本（处方费）外的其他成本，包括药师执业服务的劳务成本和药品部门的运营成本[3]。

虽然国家各部门或政策对药事服务费的概念不统一，但是大体是把药事服务费定位在体现药师劳务价值和补偿药品的相关管理仓储费两个方面，不包括医师的处方费等相关服务费。医师的处方费包含在诊疗费用里，取消药品加成后对体现医师服务价值收费的损失可以通过适当增加诊疗费来弥补。

2 国内外药事服务费现状分析

2.1 药事服务费的成本计量标准

药事服务费的测算方法应该本着科学和务实的原则，以医院全成本核算为基础，综合考虑各地区的经济发展水平和各利益相关方的接受能力[4]。笔者以为主要分为直接或间接两方面计量药事服务费。

直接计量即对药事服务费包括的收费项目进行量化核算。一般认为药事收费项目应包括药师的劳动价值，医院药品管理存储费等。但我国对于药师的服务内容尚无统一定论，药师的服务价值如何量化，不同的处方种类按什么标准计量，药品管理存储费如何均摊到不同种类的药品等都是药事服务费成本测算的难题。虽然有些学者提出基于模型量化视角的损失叠加法和成本法等，但是具体核算的各参数依旧难以确定[2]。

间接计量即从已设定的药事服务费收费政策目标出发探究药事服务费成本。目前，从药事服务费的认知情况以及其政策目标可以看出以药品支出减去药品费为目标值进行测算相对合理。

但各级各类医院所处地区经济水平的差异及本身医疗水平、投入成本、经营状况的不同，各医院测算的药事服务费成本必然不同。故笔者建议测算应分地区分等级分类型进行测算，但必须采用标准测算方法。即在同一经济水平的地区，对同等级同类型的医院统一测算，获得药事成本均数，从而为制定药事服务费收费水平提供科学的依据。

2.2 药事服务费的收费方式

目前，国际上对于药事服务费的收取主要分为门诊药事服务费和住院药事服务费。对于住院药事服务费，国内学者一般认为按床日收费较合理。综合日本、美国、加拿大、南非等国家以及我国的台湾、香港地区对药事服务费的收取方式以及经验，门诊收费方式包括按处方数量收费、按人次收费、按药品类型与数量收费、按药品金额收费、按处方种类收费，其概念及优缺点见表1。

表1 门诊药事服务费方式优缺点比较

从表1可看出，不同的收费方式各有优缺点。目前国际上各个国家和地区药事服务费的收取方式均不是单一选取，而是根据各地的经济状况、政府财政补贴计划，社会医疗保险覆盖水平等情况具体实施。因此，笔者认为我国正处于医疗改革的初期阶段，财政补贴不足，各地区经济发展差异大，配套法律政策不完善，监督体制不健全等因素都影响我国药事服务费的收取方式。这就决定了我国不能完全照搬国外的收费模式，而应根据我国国情先试点，逐步确立适合我国的收费方式。

2.3 药事服务费的支付方式与收费水平

药事服务费的支付方式长期以来一直是国内学者讨论的热点。2009年的新医改方案明确提出，药事服务费全额纳入医疗保险报销范围。但是从具体操作层面来讲，还有许多问题需要探讨。首先，药事服务费的收费方式及水平对基本医疗保险的补偿方式及标准会有很大的影响，不同的收费方式有不同的费用支付方式及补偿标准。其次，针对取消药品加成后对医疗机构工作人员正当利益的损失必须补偿到位，以免挫伤医务工作者的积极性，同时相关监督措施也应予以制定和完善，防止相关人员的道德风险行为。最后，确定合理的偿付标准既需要减轻患者医疗费用负担，也不能给医疗保险财政造成巨大风险。

就药事服务费的收费水平而言，不同的成本核算方法，不同的收费方式，都会得到不同的收费水平。一个恰当的收费水平既需要保证公立医院收支达到基本平衡，医院运行平稳，又需要保证收费与当地经济发展水平和医院类型等级相协调。

目前，我国多数公立医院普通挂号3.5元，患者看一次门诊若强制多加收远远超过挂号费的费用必然是不合理的。那么，药事服务费纳入医保的报销比例又该如何界定呢。笔者认为，对药事服务费的医保报销比例一定得根据各地的实际情况，比如经济发展水平、医保原本实行的报销方式等合理制定。

此外，社会医疗保险对药事服务费补偿方面的政策应和药事服务费相关政策内容的实施配套出台，充分考虑药事服务的供方、需方以及医疗保险方的利益。另外，还需要发挥制度的联动效应，即药事服务费制度与药品“零差价”和基本药物制度的相互联动[5]，对《国家基本药物目录》内的药品服务费收取以及目录外的药品服务费收取的差异性，并结合药品“零差价”制度的运行情况进行适度调整。

3 加强我国药事服务费改革的对策与建议

3.1 加快我国药事服务费相关的法律法规的建设

美国很早以前就设立《医疗保险现代化法案》加强药事服务费制度的法律规范性，而澳大利亚、南非等国也都有相应的立法支持药事服务费制度。我国亦急需建立药事服务费收取的相关法律法规，加强对公共事业的管理，建立完善的管理机构和体制，做到有法可依、有法可循，进而提高政府的管理效率。

3.2 完善相关配套制度，界定药事服务范围与标准

要加快完善药事服务费相关的配套制度，例如药事服务的内容和范围、衡量药事服务的标准及其绩效评估等。其中药师劳动价值的衡量是最难以标准化的，关于这点，也有不少文献对其进行阐述。而笔者建议，对药事服务的界定和衡量标准需要由政府招纳有才贤士统一制定，建立专家库，从而扩大药事服务范围，完善药事服务费制度，然后试点施行并加以修改完善，再进入正式普遍实行。

3.3 药事服务费必须由政府公共财政支付

改变“以药养医”现状的最终出路，并不是通过医保等其他手段转移支付，而必须以政府公共财政来承担公共责任，以保证公立医院的正常运行。取消药品加成之后给医院带来了巨大的财政缺口，院方必然很迫切的想要补偿这部分损失。一旦公共财政补偿不到位，院方必然会想尽办法从其他途径入手来弥补医院的财政亏损。在经济极度不济的情况下就会导致医护人员的强烈不满甚至医院无法正常运行。所以，政府公共财政的投入是改善医疗现状的必要方式，建立健全国家公共财政补偿制度是补偿医院的关键步骤。