小脑性共济失调患者平衡功能障碍的康复治疗方案疗效观察

乐 琳 郭钢花 李 哲 (郑州大学第五附属医院康复中心，河南 郑州 450052)

目前尚无明确改善小脑性共济失调的药物，因此，寻找新方法对于小脑性共济失调患者显得尤其重要。康复训练是治疗小脑性共济失调的有效手段，可提高其运动功能及日常生活能力〔1，2〕。目前，国内平衡功能治疗以Bobath和Brunnstrom技术为主，但主要用于治疗偏瘫患者，对于小脑性共济失调患者还缺乏有效性。本研究旨在观察平衡仪生物反馈训练法和Frenkel训练法对小脑性共济失调患者的疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2007年3月至2010年3月我院康复中心住院的脑血管病患者中，经头颅CT或MRI检查明确病灶在小脑，临床表现为小脑性共济失调的患者。纳入标准:符合中华神经科学会各类脑血管疾病诊断要点中的脑卒中诊断标准〔3〕。首次发病，病情稳定，无明显理解、认知、视觉功能障碍。能在有或无辅助装置下维持静态站立位至少持续1 min。排除标准:意识障碍、感觉性失语、有明显智力障碍及严重心、肺、肝、肾等并发症患者。将入选患者随机分为4组，4组患者性别构成、年龄、体重、身高、病程等均无显著差异(P＞0.05)，见表1。

1.2 治疗方法 4组均行神经内科常规治疗，出院后随访。治疗1组Frenkel训练每日两次，每次30 min。治疗2组平衡仪生物反馈训练每日两次，每次30 min。治疗3组Frenkel训练法及平衡仪生物反馈训练每日各1次，每次30 min。疗程8 w。

表1 各组患者的一般资料(n=20，±s)

表1 各组患者的一般资料(n=20，±s)

组别 性别(n) 年龄(岁) 身高(cm) 体重(kg) 病程(d) 病变部位(n)对照组 男11/女9 58.32±12.36 167.45±9.72 62.15±8.81 57.17±26.93 左13/右7治疗1组 男13/女7 57.26±12.64 164.77±11.48 62.67±7.84 55.83±25.51 左11/右9治疗2组 男13/女7 57.52±13.12 165.65±8.75 63.33±10.63 56.62±32.75 左10/右10治疗3组 男12/女8 58.25±12.02 167.95±8.31 61.50±8.41 58.33±20.52 左8/右12

1.3 Frenkel训练法〔1，2〕(1)仰卧位练习:患者平躺在表面光滑的床上或垫子上，足跟能很容易地沿着床面滑动，头部枕起，使患者容易看到小腿与足。①双下肢单独沿床面滑动依次作膝、髋部屈曲伸展、外展内收运动。②双下肢交替沿床面滑动依次作膝、髋部屈曲伸展、外展内收运动。③足跟抬离床面5 cm，双下肢单独作依次作膝、髋部屈曲伸展、外展内收运动。④足跟抬离床面5 cm，双下肢交替依次作膝、髋部屈曲伸展、外展内收运动。⑤将足跟准确置于治疗师在床上或对侧下肢指定位置。⑥联合各种下肢运动，并使患者足跟随治疗师手指运动。(2)坐位练习:①练习依次在有靠背有扶手、有靠背无扶手、无靠背无扶手的椅子上维持正确坐位姿势。②正确坐位向各向平衡训练。③治疗师计算仅足跟抬离地面的时间，逐渐改为练习轮流将整个足抬离地面，然后准确地把足再放到地面指定位置。④用粉笔在地下划两个“十”字标记，轮流使足顺所划“十”字向前、后、左、右滑动。⑤按治疗师的节奏，练习从不同高度椅子上起身和坐下。(3)站位练习:①侧走:体质量在双足中轮流转移。②在35 cm宽的平行线之间向前走，将双组分别放在平行线内侧，走10步后休息。③向前走，把每步都踏在地板上绘好的足印上，足印应平行且离中线5 cm，进行1/4步、1/2步、3/4步及一整步练习。④转弯:向左右转弯行走。(4)上肢训练:指鼻训练，拼图训练，木插板训练，先单手，后双手作拣物训练(从大到小)。

1.4 平衡仪生物反馈训练法 采用Tetrax平衡生物反馈训练系统，共设置有 11 种训练模式:Catch，Skyball，Gotcha，Speedball，Tag，Speedtrack Horizontal，Speedtrack Vertical，Maze，Freeze，Target，Immobolizer，每种模式训练目的各有不同，包括静态平衡功能、动态平衡功能、平衡反应训练等。治疗师根据患者具体情况，每次选择2～3种训练模式，每种10～15 min。

1.5 疗效评定 采用Berg平衡量表〔4〕(BBS)评测平衡功能。采用Barthel指数〔5〕评定表评测日常生活活动能力。为减少试验误差，每次均在患者充分休息后评定，要求周围环境安静、无干扰，由家属或陪护在周围看护，以消除患者紧张情绪。

2 结果

8 w后，治疗组与对照组BBS和Barthel指数评分均有提高，治疗组评分提高更明显(P＜0.05)，治疗1组与治疗2组相比无显著差异(P＞0.05)，治疗3组与其他两治疗组比较有显著差异(P＜0.05)。见表2。在整个治疗过程中个研究对象无不良事件发生。

表2 各组治疗前后BBS和Barthel指数评分变化(n=20，±s)

表2 各组治疗前后BBS和Barthel指数评分变化(n=20，±s)

组别 治疗前BBS Barthel 指数治疗后BBS Barthel 指数对照组 21.83±2.79 30.25±15.31 22.67±2.07 31.17±16.56治疗1组 19.50±4.09 35.00±11.40 32.64±4.081)51.67±15.701)治疗2组 20.30±2.43 32.83±10.14 33.33±4.321)53.28±10.331)治疗3组 19.83±2.48 30.83±13.20 44.67±1.631)2)68.33±16.331)2)

与对照组治疗前相比:1)P＜0.05;与治疗1、2组治疗后相比:2)P＜0.05

3 讨论

小脑性共济失调是由于神经系统损伤引起的运动不协调和平衡障碍，是神经内科常见症状和体征。深感觉、前庭系统、小脑、大脑损伤都可发生小脑性共济失调，其中小脑性共济失调最常见。小脑性共济失调患者康复的主要期望之一就是重新获得步行能力。独立步行需负重、迈步及平衡三要素有机结合〔6〕。因此，恢复步行能力的前提之一是平衡能力良好。人体平衡是身体处在一种姿势或稳定状态下及不论处于何种位置时，当运动或受到外力作用时，能自动调整并维持姿势〔7〕。平衡功能是人体的一项重要功能，日常生活中的各种动作都依赖于有效的平衡功能〔8〕。其维持取决于正常肌张力、适当的感觉输入、大脑整合作用、交互神经支配或抑制和骨骼肌系统多方面综合作用〔5〕。小脑性共济失调是一种中枢神经系统的损伤，由于运动或感觉传导通路发生障碍，导致患者肌力、肌张力异常，运动控制障碍，最终影响平衡功能〔9，10〕。通过平衡训练可加强患者本体感觉，增强下肢和躯干力量，增加身体灵敏度和协调性，提高姿势调整的反应能力，提高转移行走等日常生活活动能力。Horak等〔11〕认为人体平衡功能不是基于一个固定的平衡反射模式，而是基于灵活的、功能性运动技能，通过训练可改善这种技能，从而提高平衡控制能力。

平衡仪生物反馈训练系统提供了姿势摇摆的动态反馈，可提醒患者及时纠正异常姿势，较好地提高重力在双下肢的对称性分布，增强患肢承重能力，其效果优于常规治疗〔12，13〕。本次研究也证实了这一点。Frenkel训练法的基础是利用代偿障碍部位残存部分的感觉系统，特别是利用视觉、听觉和触觉来随意管理运动，其本质在于集中注意力，反复正确练习，逐步形成新的运动环节，恢复障碍部位的各种生理功能，提高小脑性共济失调患者平衡功能及日常生活能力〔14〕。本结果显示，经过联合Frenkel训练和平衡仪生物反馈训练，患者平衡能力及日常生活活动能力显著提高。

1 章春园，邵国富，包仕尧，等.Frenkel训练法改善小脑性共济失调患者的疗效观察〔J〕.中国临床康复，2003;7(25):3488-9.

2 缪鸿石.康复医学理论与实践〔M〕.上海:上海科学技术出版社，2000:597-8.

3 Chinese Neurophathy Association.Main points in diagnosing different cerebrovascular diseases〔J〕.Zhonghua Shenjingke Zazhi，1996;29(6):379-80.

4 恽晓平.康复评定学〔M〕.北京:华夏出版社，2003:135.

5 南登昆.康复医学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2001:43-8.

6 范振华，周士枋.实用康复医学〔M〕.南京:东南大学出社，1998:485-9.

7 燕铁斌，窦祖林.实用瘫痪康复〔M〕.北京:人民卫生出版社，1999:134-7.

8 Bode RK，Heinemann AW.Course of functional improvement after stroke，spinal cord injure，and traumatic brain injury〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，2002;83:100-6.

9 Sackley CM，Baguley BI，Cent S，et al.The use of a balance performance monitor in the treatment of weight-bearing and weight-transference problems after stroke〔J〕.Phys Ther，1998;78:907-13.

10 瓮长水，毕 胜，田 哲，等.脑卒中患者偏瘫下侧肌力与运动功能、平衡、步行速度及 ADL的关系〔J〕.中国康复理论与实践，2004;10(11):694-6.

11 Horak FB，Henry SM，Shumway-Cook A.Postural perturbations:new insights for treatment of balance disorders〔J〕.Phys Ther，1997;77:517-33.

12 Shumway-Cook A，Anson D，Haller S.Postural sway biofeedback:its effect on reestablishing stance stability in hemiplegic patients〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1988，69:395-400.

13 Winstein CJ，Gardner ER，McNeal DR，et al.Standing balance training:effect on balance and locomotion in hemiparetic adults〔J〕.Arch Phys Med Rehabil，1989;70:755-62.

14 王雪芳，谭 红，张智博.Frenkel训练法治疗小脑性协调障碍40例〔J〕.中国临床康复，2002;6(21):3182-3.