早期目标导向治疗对感染性休克相关性肾损伤的治疗效果分析

常社教

(上蔡县人民医院ICU科，河南上蔡463800)

早期目标导向治疗对感染性休克相关性肾损伤的治疗效果分析

常社教

(上蔡县人民医院ICU科，河南上蔡463800)

目的 探讨早期目标导向治疗(EGDT)在治疗感染性休克时对感染性休克相关性急性肾损伤(SSAKI)的预防和治疗作用。方法 100例感染性休克患者分为治疗组和对照组，对照组进行常规治疗，治疗组在早期目标导向治疗上达标。观察患者的临床症状改善情况，常规检测患者血清肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)及白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，观察早期目标导向治疗组和对照组之间SSAKI的发病率和对SSAKI的疗效。结果 治疗组中发病后＜24 h及24～72 h患者SSAKI发病率分别为22%和33%，对照组分别为44%和50%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。各治疗阶段早期目标导向治疗组，均较对照组肾损伤程度显著减轻(P＜0.05)。结论 早期目标导向治疗在治疗感染性休克时可以显著减少SSAKI的发生率，促进SSAKI的好转。

早期目标导向治疗;感染性休克;并发症;肾损伤

感染性休克(septic shock)常并发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，其中肾功能障碍发生率较高，大约在14%～43%，且大多伴有其他器官系统的损害，发展至急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)后其他脏器衰竭发生率也明显上升，死亡率高71% ～84%。在感染性休克的临床治疗中，早期预防和保护肾功能、防止感染性休克相关性急性肾损伤(acute pancreatitis associated kidney injury，SSAKI)发生有重大意义。《2004严重感染和感染性休克治疗指南》强调了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy，EGDT)［1］的重要性，EGDT可明显降低感染性休克患者的病死率，但早期目标导向治疗感染性休克是否有肾保护及减轻SSAKI程度的作用，目前尚未见文献报道。该研究分析100例感染性休克患者的临床资料，探讨EGDT对SSAKI的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2005年1月～2007年12月上蔡县人民医院急诊科及ICU收治的感染性休克患者100例，所有病例均符合感染性休克的诊断标准［2］:患者有心率增快，尿量减少，四肢湿冷，皮肤花斑，末梢循环差等表现。100例患者中男55例，女45例;年龄12～65岁，平均(49.7±12.6)岁。住 ICU 时间1～80 d。导致感染性休克疾病分类为:重症肺炎33例，腹腔感染20例，多发性创伤17例，烧伤8例，急性重症胰腺炎13例，糖尿病9例。急性肾损伤诊断及分期标准采用急性肾损伤专家小组2006年提出的急性肾损伤标准的修改方案［3］:肾功能在48 h内突然减退，血清肌酐(Cr)升高绝对值 ＞25 μmol/L(0.3 mg/dL);或血清Cr较前升高＞50%;或尿量减少(尿量 ＜0.5 mL/kg·h，时间超过6 h)。

1.2 治疗方法及检测指标

1.2.1 方法EGDT方案设计 ①治疗目标:中心静脉压(central venous pressure，CVP):8～12 mmHg，机械通气者12～15 mmHg。平均动脉压(mean arterial pressure，MAP):65 ～90 mmHg。尿量≥0.5 ml/Kg·h。中心静脉血氧饱和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)≥0.70。该组患者未监测每小时尿量。②目标:优先达到次序CVP→MAP→ScvO2。③实现目标时间:确定感染性休克诊断后8 h内ScvO2≥0.70，如在限定的8 h内未能使ScvO2≥0.70，仍继续实施 EGDT，直到尽快使 ScvO2达标。④同时监测的目标:周围组织灌注情况(如肢体皮肤温度、色泽、毛细管充盈时间);动脉血气分析及中心静脉血气分析;血糖;脏器功能指标。⑤治疗步骤次序:首先给予积极的容量复苏，补充晶体和胶体，使CVP达标。若ScvO2未达到0.70，使用血管活性药物，可静脉泵入多巴胺或去甲肾上腺素升高平均动脉压。若ScvO2仍未达标，则应根据血红蛋白的浓度，输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上。若ScvO2还未达标，应给予正性肌力药物以达到复苏目标，如使用多巴酚丁胺(最大剂量至20 μg/kg·min)若采取积极的增加氧供措施后仍未能使ScvO2达到0.70，可应用降低氧耗的措施使ScvO2达标，如降温、镇静、镇痛、肌松等。对难治性休克，可用血管加压素 0.01 ～0.04 U/min［4］。

1.2.2 EGDT方案实施 该组感染性休克患者进入ICU后，立即给予常规监测:包括神志、呼吸、经皮动脉血氧饱和度、心率、脉搏、无创血压、体温、血糖;留置导尿管接无菌袋于床旁记录尿量，放置胃管及记录24 h入出水量等。部分患者在入ICU时因出现呼吸困难，口唇发绀，三凹征，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)＜90%及动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg等低氧血症而及时行气管插管;并给予呼吸机辅助呼吸以改善患者的缺氧状况。给所有患者建立经颈内静脉或锁骨下静脉的深静脉通路，监测中心静脉压及获得中心静脉血气。及时做相关体液细菌学培养和药物敏感试验，根据病情早期经验性应用抗生素控制感染。上述工作应争取在患者入ICU后第一个小时内完成。在开始进行容量复苏时，在15 min内快速输入500 ml晶体液或250 ml胶体液，根据患者的血压、心率及中心静脉压等变化来评估患者对容量负荷试验的反应性和耐受情况。

1.2.3 监测指标 常规观察病情变化及记录每小时尿量及24 h总尿量，并于治疗前及治疗后第3天和第7天各抽静脉血5 mL，置于－20℃冰箱中保存待测。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平和常规检测血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)水平。

1.3 统计学处理

用SPSS12.0统计软件进行统计学处理，所有数据以均数±标准差(±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用方差分析，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2.1 SSAKI的发病率 与对照组比较，治疗组发病后＜24 h、24～72 h SSAKI的发病率明显降低，分别为 P ＜0.01，P ＜0.05。但发病后 ＞72 h 2组SSAKI的发病率比较差异无统计学意义(P＞0.05);并且治疗组不同发病时间段使用SSAKI的发病率差异也有统计学意义，EGDT越早预防急性肾损伤发生的效果越好(P＜0.05)，见表1。

表1 2 组治疗前后血清中 TNF-α 比较［P/μg·L－1，n(%)］

2.2 血清细胞因子及BUN、Cr的水平变化

2组患者在治疗过程中血清 IL-6、TNF-α及BUN、Cr水平均呈先升高后下降的变(P＜0.05);与对照组比较，治疗组治疗前差异无统计学意义(P＞0.05)，在治疗后第3天及第7天差异均有统计学意义(P ＜0.05)，见表2。

表2 不同发病时间段SSAKI的发病率比较［n(%)］

3 讨论

有研究发现［5］，6 h内进行包括液体复苏在内的EGDT可使患者病死率明显下降，提示感染性休克中早期液体复苏的重要性。在本研究中，2组患者血清TNF-α、IL-6水平比较差异无统计学意义，说明2组患者病情的严重程度相似。治疗后第3天2组患者血清TNF-α、IL-6水平继续升高，出现不同程度肾损伤，说明病情仍在进展，但随着进一步治疗血清TNF-α、IL-6水平明显下降，肾功能损伤也相应得到改善。这说明血清TNF-α、IL-6水平反映了炎症轻重程度，与肾功能变化有一定关系，同时，也说明血清TNF-α、IL-6等炎症介质水平的显著增高在急性肾损伤中起着不可低估的作用。而治疗组在抑制及降低血清TNF-α和IL-6水平、降低SSAKI发生率及减轻肾损伤程度方面，与对照组比较有显著效果，也提示了EGDT达标可以减轻炎症介质和细胞因子对肾脏的毒性作用，阻止SSAKI的发生和发展，从而保护肾功能。并且，感染性休克在发病早期就是一个多种炎性因子及炎症介质参与的全身性炎性反应，因此，EGDT在发病后越早使用，其预防SSAKI发生的效果越明显。最初6 h中，对该类患者的鉴别，转送和治疗上的延误会显著增加EGDT未达标率，导致病死率的增高和增加医院资源的耗费［6］。因此在临床抢救感染性休克中，强调尽快开始液体复苏并达到治疗目标显得尤为重要［7］。总之，EGDT对感染性休克患者具有肾保护作用，减少SSAKI的发生及促进SSAKI的好转，对治疗感染性休克中起到了重要的作用。

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［2］LEVY MM，FINK MP，MARSHALL JC，et al.2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference［J］.Crit Care Med，2003，31:1 250－1 256.

［3］急性肾损伤专家小组.急性肾损伤诊断与分类专家共识［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(11):661－663.

［3］General Understanding Experts Group of Acute Kidney Injury［J］.CHINESE JOURNAL OF NEPHROLOGY，2006，11(22):661－663.

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［5］何征宇，皋 源，王祥瑞，等.早期目标导向治疗在感染性休克中应用的临床探讨［J］.中国危重病急救医学，2007，19(1):14－16.

［5］HE Zheng-yu，GAO Yuan ，WANG Xiang-rui，et al.Clinical evaluation of execution of early goal directed therapy in septic shock［J］.CHINESE CRITICAL CARE MEDICINE，2007，19(1):14－16.

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［责任编校:蔡秀连］

Curative Effects of Early Goal-directed Therapy in the Septic Shock-associated Kidney Injury

CHANG She-jiao
(Department of ICU，the People’s Hospital of Shangcai，Henan 463800，China)

Objective To study curative effects of early goal－directed therapy in septic shock associated kidney injury(SSAKI).Methods 100 patients with septic shock divided into two groups:control group and therapeutic group.56 patients in control group were treated with the conventional treatment，while 44 patients in therapeutic group were treated with EGDT.The patients’clinical symptoms，the levels of serum creatinine(Cr)，blood urea nitrogen(BUN)，interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor alpha(TNF-α)in serum were analyzed to compare the differences in the incidence of injury and curative effect of kidney injury between two groups.Results The incidences of SSAKI within 24 hours and 24～72 hours after septic shock were 22%and 33%in therapeutic group，but those in control group were 44%and 50%.There was significant difference between two groups(P＜0.05).Compared with control group，the degree of kidney injury was lessened significantly in therapeutic group(P ＜0.05).Conclusion EGDT can reduce the occurrence of SSAKI and accelerate the recovery of SSAKI.

EGDT;septic shock;complications;kidney injury

R 605.971

A

1008－9276(2012)04－0436－03

2012－03－20

常社教(1964－)，男，河南省上蔡县人，本科，主治医师，从事临床重症监护工作。