米非司酮治疗子宫腺肌病50例临床分析

史晓莹 范雪梅 徐晓兰 江苏省兴化市人民医院妇产科 225700

当子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层时称为子宫腺肌病。子宫腺肌病多发生于40岁以上经产妇，约半数患者合并子宫肌瘤，约15%合并内异症。其主要表现是月经量增多、经期延长以及继发痛经，进行性加重［1］。近年来，国内外文献报道子宫腺肌症的发病率有明显上升趋势［2］。目前，临床治疗子宫肌腺症应用小剂量米非司酮已较为普遍［3］。现将我院2007年10月－2011年10月应用米非司酮治疗子宫腺肌症50例疗效报告如下。

1 临床资料

50例患者，年龄40～52岁，平均年龄（47.5±1.1）岁，其中≥45岁者34例，＜45岁者16例。所有病例均有不同程度继发性痛经并进行性加重、月经过多、经期延长等临床表现。其中伴有子宫增大者43例，有不同程度贫血者36例，贫血者平均血红蛋白值（70.28±3.489）g／L，合并子宫肌瘤21例，合并盆腔异位结节18例，合并卵巢异位囊肿9例。有9例病程达10年以上，有23例因子宫过大、经量过多继发重度贫血被告知需手术治疗。所有患者服药前均接受诊断性刮宫，排除子宫内膜息肉、子宫内膜癌等器质性疾病，无内外科疾病，肝、肾功能无异常，自愿要求药物治疗，部分患者既往有性激素类药物治疗史，但效果不佳，或孕三烯酮治疗史因肝损害明显而停药。本次治疗前3个月未用性激素类药物。

2 方法

50例患者开始全部接受短期治疗，口服米非司酮12.5mg／d，持续3个月后停药，待月经来潮第5天，继续口服米非司酮12.5mg／d，连续3个月，总疗程共6个月。于用药前后测定血红蛋白，B超测量子宫大小及子宫内膜厚度。用药前、后进行3次内分泌功能测定，分别为治疗前、治疗3个月后及治疗结束后，测定项目包括血清卵泡刺激素（FSH），黄体生成索（LH），催乳激素（PRL），孕酮（P）和雌二醇（E2）以及妇科检查子宫大小及结节（如子宫后壁下段、子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹等处结节）和附件包块是否复发。服药期间每月复查肝、肾功能，若肝、肾功能异常则停药，并予保肝护肾治疗。停药后随访半年，观察患者症状及体征改善情况。复发病例予长期治疗，治疗方案为每天口服米非司酮12.5mg，服药期间每3个月复查肝、肾功能，6个月复查子宫内膜厚度及内分泌功能测定，若子宫内膜厚度达到5mm，则停药。

3 疗效判定

治疗效果分为3级：（1）完全缓解：疼痛症状得到缓解，盆腔结节触痛消失。（2）部分缓解：疼痛程度得到减轻。盆腔结节范围缩小，结节变软，触痛减轻。（3）复发：原有疼痛症状复发或加重，或盆腔结节触痛进一步加重，或超声检查卵巢出现囊性肿块，内有稀疏或密集光点，持续存在时间在2个月以上［3］。

4 结果

50例患者均在服药1个月后闭经，痛经症状消失。多数患者无消化道反应，少数出现食欲减退，但未影响继续服药，所有病例均无异常出血。短期治疗结束后随访半年，其中6例患者绝经，3例患者1个月后月经复潮外，多数患者于停药2个月后月经复潮。月经复潮后痛经随之出现，短期治疗结束后，有34例患者在随后半年的随访中痛经较治疗前明显减轻，有10例患者痛经又进行性加重，月经量多，停药半年后自愿接受长期治疗，持续服药时间均超过半年，最长者至发稿前仍在用药，定期检验肝、肾功能无异常。有1例患者出现潮热、出汗，因患者本人不愿停药，给予补佳乐0.5mg／d口服，症状明显缓解。短期治疗年龄≥45岁的患者有效率高于年龄＜45岁者，两者比较差异显著（P＜0.01）。短期治疗结束后，未服用任何抗贫血药物，患者平均血红蛋白由治疗前（70.28±3.489）g／L，上升到治疗后（105.56±10.529）g／L；子宫体积由治疗前（95.23±10.25）cm 缩小到治疗后（60.45±7.14）cm ；子宫内膜厚度由治疗前（9.28±1.32）mm减少到治疗后（5.32±0.65）mm，差异显著（P＜0.01）。差异有统计学意义。长期用药组1年后E2值处于卵泡早期水平（148.52±40.12）nmol／L，P 值处于低水平（0.76±1.56）nmol／L。FSH、LH、PRL、T用药前后无明显变化。见表1。

表1 50例患者用药结果

5 讨论

子宫肌腺症其发生发展与体内雌孕激素水平有关［4］，有学者［5］从受体水平研究米非司酮对孕激素受体的影响，结果表明子宫肌瘤组织与子宫腺肌症肌层组织中孕激素受体含量高于正常子宫肌层组织，因此高效孕激素或口服避孕药治疗无效。抗孕激素制剂米非司酮与孕酮受体的亲和力比黄体酮强5倍，能阻断内源性孕激素的作用，并可抑制孕激素受体的转录和翻译过程，直接影响组织中孕激素受体的数量，使靶组织中的孕激素受体含量降低，子宫体积减小。米非司酮在卵泡早期可直接抑制其发育，在中期还能抑制FSH和LH的分泌从而抑制卵泡的发育，也可直接作用于卵巢颗粒细胞促进其凋亡，增加闭锁卵泡数，因此导致卵巢残存卵泡的衰萎，造成闭经［6］。米非司酮还有可能降低异位内膜细胞表皮生长因子受体（EGFR）的自（旁）分泌而抑制异位内膜的增殖，达到临床上的治疗目的［7］。

米非司酮最初是作为早孕的药流药物进入市场，近年来通过临床研究已广泛应用于异位妊娠保守治疗、中晚期妊娠引产、胎盘植入、子宫内膜异位症、围绝经期功血等治疗中。与以往治疗子宫内膜异位症的药物孕三烯酮、GnRH－a等相比，米非司酮具有价格低、易购买、肝损害小、能长期使用等优点。其对月经的抑制是可逆的，是否进入绝经期或治疗有效，取决于卵巢内残存的卵泡数量及卵巢的功能。本组短期治疗结束后，年龄≥45岁的围绝经期患者中治疗有效率达88.2%，这些患者免于手术切除子宫就能达到治疗目的。虽然停药半年后部分患者症状又复发，但继续口服米非司酮治疗仍然有效。而且对这些患者给予小剂量长期口服，所有患者均闭经。长期用药1年后，患者体内雌激素一直维持在卵泡早期水平，虽然长期闭经，但不引起骨质疏松，许多患者可以坚持长期用药。有1例患者出现潮热、出汗等围绝经期症状，给予小剂量雌激素持续治疗，症状缓解。因患者有持续小剂量雌激素刺激，而无孕激素对抗，每半年行B超检查，若发现子宫内膜厚度超过5mm，为停药指标，为预防子宫内膜病变，长期治疗患者每半年停药1次，待月经来潮第5天继续服药。

通过临床观察，笔者认为应用小剂量米非司酮治疗子宫肌腺症安全、有效，不良反应少，值得临床推广。

［1］乐杰.妇产科学〔M〕.第6版.北京：人民卫生出版社，2005：354－362.

［2］张信美，石一复.子宫腺肌症206例临床分析〔J〕.中华妇产科杂志，1998，33：434.

［3］王丽媛.用不同剂量米非司酮治疗子宫肌腺症的疗效观察〔J〕.中国医药指南，2011，9（14）：271.

［4］周应芳，麦永嫣，郑淑蓉.子宫腺肌症的发病原因和诊治研究进展〔J〕.中华妇产科杂志，1995，30（8）：502－505.

［5］孙景礼，骆永风，范丽环，等.米非司酮对孕激素受体的影响〔J〕.中国航天工业医药，2000，2（2）：8－11.

［6］张雪莲.酷氨酸、米非司酮和睾酮对大鼠颗粒细胞凋亡的影响〔J〕.生殖医学杂志，1995，4（3）：142.

［7］王颖.米非司酮治疗子宫肌腺症的临床研究〔J〕.中国实用医药杂志，2007，2（13）：60.