重比重罗哌卡因单侧腰－硬联合麻醉在老年病人下肢手术的临床观察

浦红茜 江苏省太仓市中医医院 215400

老年病人由于生理退变，循环系统的代偿调节能力下降，当体位改变或麻醉引起回心血量下降时，通过交感反射升高心率的代偿能力降低，易引起血压下降甚至严重的循环呼吸抑制［1］。因而对于老年病人，尤其是伴有心血管及呼吸系统异常者，寻求既能满足手术要求又能尽量减少或避免其对循环及呼吸功能不良影响的麻醉方法一直是临床关注的焦点，近年来，随着腰－硬联合麻醉（CSEA）技术的开展与成熟应用，提高了临床诸多手术的麻醉质量与安全性，大大减少了手术及麻醉并发症的产生。本文先采用不同剂量0.5%重比重罗哌卡因腰麻，随后根据情况再经硬膜外给药，观察其麻醉效果，现将麻醉情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行下肢骨科手术的老年病人80例，男46例，女34例，年龄70～92岁，ASAⅡ～Ⅲ级，手术为人工股骨头置换术、全髋置换术、DHS内固定术、髌骨骨折、胫骨骨折、踝骨骨折等。术前合并高血压21例，冠心病6例，老慢支8例，肺部炎症5例，肺气肿4例，糖尿病7例，支气管哮喘2例，脑梗死后遗症5例，房颤3例，频发房早2例，右束支传导阻滞3例，左前分支传导阻滞2例，贫血3例。术前完善各项检查，对合并病予以对症治疗，调整肝肾功能、电解质、凝血功能。依据局麻药剂量不同，随机分为四组：A组1ml（5mg），B组1.5ml（7.5mg），C组2ml（10mg），D组2.5ml（12.5mg），每组20例。

1.2 麻醉方法 术前30min均肌注苯巴比妥钠0.1g，患者入手术室后常规无创监测BP、HR、SpO2和ECG。开放上肢静脉，输入复方乳酸钠，并常规吸氧。取患侧在下卧位，于L2～3间隙行腰－硬联合麻醉穿刺，腰穿成功后，注入重比重罗哌卡因（配方为0.75%罗哌卡因2ml＋10%葡萄糖1ml），注药速度为0.2ml／s，然后向头置入硬膜外导管，固定20min后，患者置于手术体位，若有腰麻阻滞平面消退不能满足手术需要，经硬膜外予以局麻药，所有患者均不给予镇静药，术中行硬膜外自控镇痛（PCEA）。

1.3 观察指标 在给药后0.5、1、2、3、5、10、15、20min测定阻滞情况，采用针刺法测试感觉平面，以患侧针刺无痛感为准，记录感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面上界、感觉平面固定时间、感觉阻滞平面消退时间；运动阻滞采用改良Bromage评分法（0分：无阻滞；1分：不能抬腿而仅能屈膝、踝关节；2分：不能屈膝而能屈踝关节；3分：下肢完全不能动），并观察血流动力学变化及不良反应。

2 结果

四组患者年龄、体重、身高、疾病种类、ASA分级构成比差异无统计意义。四组患者在麻醉操作完（3～5min）即不感到患肢疼痛，感觉和运动阻滞起效时间差异无统计意义。阻滞平面固定时间B、C、D组都显著长于A组（P＜0.05或P＜0.01），见表1，感觉阻滞消退时间B、C、D组亦都显著长于A组（P＜0.05或P＜0.01）（见表1）。最高阻滞平面D组＞C组＞B组＞A组，A组有4例最高阻滞平面仅达T12，其中有2例因平面消退而经硬膜外追加局麻药，C组、D组分别有2例和12例阻滞平面高达T6以上。Bromage达3分，B、C、D组都显著多于A组（P＜0.05或P＜0.01），见表2。四组间BP、HP、SpO2及不良反应差异无显著意义。

表1 四组患者患侧感觉和运动阻滞效果（±s，n＝20）

表1 四组患者患侧感觉和运动阻滞效果（±s，n＝20）

注：与 A组比较：＊P＜0.05，＃P＜0.01，△P＜0.05，▲P＜0.01。

最高阻滞平面A组 11.6±2.8 62.8±8.2 T11（T9～12组别 感觉平面固定时间（min） 感觉阻滞消退时间（min））B组 13.5±3.3＊ 75.6±10.2Δ T9（T7～11）C组 14.8±2.6＃ 98.2±9.6▲ T7（T5～9）D组 15.2±3.1＃ 120.5±11.8▲ T6（T4～8）

表2 患侧Bromage评分比较〔n（%）〕

3 讨论

随着老年人口数量的增加。老年人骨科手术量亦相应增多，但老年人重要脏器储备及代偿功能明显下降，所以高龄且高危患者麻醉的关键在于最大限度地降低对心肺功能的干扰［2］，阻断应激反应，全身麻醉或辅助静脉用药对循环、呼吸干扰大，增加了麻醉风险和管理难度［3］。

近年来，CSEA用于老年患者下肢手术麻醉也有较多的报道，腰麻麻醉诱导时间短，镇痛肌松都满意，但是安全和效果好的关键在腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药［4］。本文从腰麻常用的重比重药物观察其安全、适宜的剂量。

本文根据文献提到的罗哌卡因腰麻用于下腹部和下肢手术的常用剂量，设计了5、7.5、10、12.5mg四种不同剂量用于老年患者，结果显示：（1）在麻醉操作完即不再感到患肢疼痛，减轻了患者的痛苦；（2）感觉阻滞消退时间，B、C、D组显著长于A组，显示剂量越大，阻滞时间越长；（3）最高阻滞平面，D组＞C组＞B组＞A组，亦显示剂量越大，阻滞平面越高；（4）Bromage评分亦与剂量有关，剂量越大，下肢运动阻滞程度越深；（5）单侧阻滞，患侧在下，重比重局麻药有足够的时间与患侧脊神经根充分固定，其镇痛完善，准持时间长；（6）单侧交感神经阻滞及健侧神经未被阻滞，保持了血管的紧张性，而对循环有较小的影响［5］。

临床观察显示，老年人下肢手术，脊神经最高阻滞平面达T10较理想，四种剂量均可满足或基本满足下肢手术的麻醉要求，单侧腰－硬联合麻醉以其独特优势既能做到镇痛完善，患者舒适，又使副作用最少，还可以行术后硬膜外镇痛，对于下肢手术是一较理想的麻醉方法，但对于老年人这类手术麻醉则以7.5mg和10mg更加适宜。

［1］ 陈国振，陈传义，张志辉，等.股骨头置换术老年病人轻比重布比卡因单侧连续腰麻的可行性〔J〕.中华麻醉学杂志，2005，25（5）：338－341.

［2］ 井郁陌，王香梅，刘莉，等.腰－硬联合麻醉用于高龄高危患者下肢手术的临床观察〔J〕.临床麻醉学杂志，2007，23（6）：504－505.

［3］ 毛剑霞，许靖.腰麻－硬膜外联合麻醉在老年患者的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2009，25（4）：359.

［4］ 曹国平.腰麻－硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用〔J〕.临床麻醉学杂志，2006，22（10）：795.

［5］ 徐桂茹，贾方，桂晓臣，等.0.15%罗比卡因轻比重腰－硬联合麻醉用于侧卧位下肢骨科手术的可行性〔J〕.临床麻醉学杂志，2006，22（7）：518－519.