芬太尼复合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的临床观察

冯超男

江苏省高淳县人民医院 211300

罗哌卡因对心脏及神经系统毒性较低，在低浓度范围内能产生良好的感觉－运动分离阻滞的效果，罗哌卡因复合吗啡用于剖宫产硬膜外术后镇痛效果确切，但不良反应发生率较高。本研究拟探讨用芬太尼代替吗啡用于剖宫产术后镇痛的效果观察及其有效镇痛浓度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2010年9月－2011年12月在我院行择期剖宫产的初产妇120例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为对照组（M组），观察组（F1组、F2组、F3组）。四组患者均无椎管内麻醉禁忌证，器质性、精神性疾病及阿片类药物使用史。

1.2 麻醉方法 所有患者均无术前用药，入室后常规吸氧，行 HR、BP、ECG、Sp O2监护，开放上肢静脉通路，快速输入200～300ml羟乙基淀粉后左侧卧位行L2～3硬腰联合麻醉，蛛网膜下腔注入0.5%左旋布比卡因（0.75%左旋布比卡因2ml＋10%糖水1ml）2.5ml，注药速度0.2ml／s。硬膜外腔向头侧置入导管3～4cm，麻醉平面控制在T6。手术结束前10min抽取镇痛药液10ml硬膜外推注后接一次性镇痛泵（扬州亚光医疗器械有限公司，ZT－Z／Z－B自控型镇痛泵）。F1组镇痛药液配方为：芬太尼3μg／ml＋罗哌卡因（89.4mg／支，山西普德药业有限公司）1.788mg／ml，F2组镇痛药液配方为：芬太尼4μg／ml＋罗哌卡因1.788mg／ml，F3组镇痛药液配方为：芬太尼5μg／ml＋罗哌卡因1.788mg／ml，M组镇痛药液配方为：吗啡0.1mg／ml＋罗哌卡因1.788mg／ml，四组镇痛药液总量均为100ml。

1.3 观察指标 （1）记录术后6h、12h、24h、48h四个时间点的静息疼痛，运动疼痛V AS评分（0～10分）：0分为无痛，10分为剧痛，＜4分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，＞7分为重度疼痛。（2）改良bromage分级：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，可屈膝，轻度抬腿为1级，可弯脚趾为2级。（3）恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。

1.4 统计方法 用SPSS13.0统计学软件行统计分析，计量资料数据采用均数±标准差（±s）表示。计量资料采用单因素方差分析，等级资料采用Kruskal－Wallis H检验、组间比较采用Nemenyi法检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较 四组产妇一般资料、手术时间、术中补液量、出血量及局麻药用量，组间比较无统计学差异。

2.2 镇痛情况 F1组术后静息痛较其余三组较为明显，F2组有轻度的动态疼痛，F3组及M组镇痛情况良好，见表1。

表1 四组患者术后静息及运动状态下VAS评分（n＝30，±s）

表1 四组患者术后静息及运动状态下VAS评分（n＝30，±s）

注：与 M组相比，＊P＜0.05。

状态 组别 6h 12h 24h 48h静息 F1 3.5±0.6＊ 3.0±0.7＊ 2.7±0.2＊ 1.0±0.8状态 F2 2.5±0.5 2.2±0.4 2.0±0.5 0.9±0.3 F3 2.4±0.3 2.1±0.2 1.9±0.7 0.8±0.6 M 2.3±0.6 2.0±0.7 1.6±0.3 0.8±0.7活动 F1 4.2±0.8＊ 4.0±0.6＊ 3.8±0.5＊ 3.5±0.4＊状态 F2 4.0±0.7＊ 3.7±0.5＊ 3.5±0.4＊ 3.0±0.6＊F3 3.2±0.6 3.0±0.4 2.9±0.7 2.0±0.8 M 3.3±0.5 2.9±0.1 2.8±0.4 2.2±0.3

2.3 运动阻滞及镇静情况 四组产妇下肢肌力术后6h均完全恢复，无镇静过度情况，组间比较无统计学差异。

2.4 不良反应发生情况 四组患者中M组不良反应发生情况明显高于其他组，见表2。

表2 四组患者术后不良反应发生情况（n＝30）

3 讨论

剖宫产术后常伴有疼痛及宫缩疼痛，尤以48h内较剧烈，从而使产妇出现失眠、焦虑，严重影响产妇的情绪和休息，延缓了术后的康复过程。术后经硬膜外给药镇痛，效果确切，不良反应发生率低。

阿片类药物和局部麻醉药在椎管内的联合应用，可以产生协同作用，减少两种药物的使用量，降低不良反应［1］。阿片类药物经椎管内给药后可激活椎管内的阿片受体，选择性地阻断痛觉信号的上行传导。经PCEA给药后，亲脂性的芬太尼可快速渗透到硬脊膜与脊髓组织与脊髓的阿片受体结合产生中枢性镇痛作用，但同时也被快速吸收或由硬膜外或脑脊液分配至血浆。亲水性的吗啡透过硬脊膜更慢，但在脑脊液中扩散更快［2］。呕吐中枢位于延髓外侧网状结构的背侧部，在迷走神经背侧运动核水平的孤束核附近，催吐化学感受区在第四脑室顶部的极后区之内，在脑干的极后区存在着丰富的多巴胺、阿片和5－H T受体，椎管内注射吗啡，一方面可直接激动脊髓背角，其传入纤维终止于极后区和孤束核，激活受体产生恶心呕吐，另一方面可直接扩散至延髓导致恶心呕吐。芬太尼由于其脂溶性比较高，不容易扩散至延髓，这可能是本研究所发现的硬膜外输注芬太尼导致恶心呕吐发生率较低的一个原因。本观察发现瘙痒比率吗啡组高于芬太尼组，具体机制不详，有研究指出这并非与吗啡导致组胺释放增多有关［3］。另外本观察发现吗啡组的尿潴留比例高于芬太尼组，有学者认为吗啡与κ受体结合抑制了抗利尿激素的释放导致多尿，而与δ受体结合导致张力过强，使用吗啡增加了输尿管平滑肌张力，并使膀胱括约肌处于收缩状态，从而引起尿潴留［4］。

Paraskevi等［5］推荐0.15%罗哌卡因复合2μg／ml的芬太尼用于持续硬膜外镇痛能提供良好的镇痛效果，但是其背景输注为6ml／h，本研究采用的输注泵输注速度固定且比较慢（2ml／h），故芬太尼浓度也相对较高，并发现芬太尼浓度为5μg／ml时能提供良好的镇痛。

综上所述，0.1mg／ml吗啡与5μg／ml芬太尼术后PCA泵硬膜外镇痛在V AS、镇静评级、镇痛满意度方面无显著差异，但5μg／ml芬太尼复合0.178 8%罗哌卡因不良反应相对较少，值得临床推广。

［1］ Gottschalk A，Freitag M，Liehr K，et al.Does patient satisfaction correlatewith pain level during patient－monitored epidural analgesia.Evaluationof data from postoperative pain service〔J〕.Schmerz，2004，18（2）：145－150.

［2］ Arnold JB，Gundy BK.麻醉学〔M〕.耿立成，等，译.天津：天津科技翻译出版公司，2001：403.

［3］ G.Edward M，Maged SM，Michael JM.摩根临床麻醉学〔M〕.岳云，等，译.北京：人民卫生出版社，2007：343.

［4］ 王忠明，刘桂荣，黄关宏，等.硫酸吗啡控释片对中晚期癌症患者镇痛效果的临床研究〔J〕.中国医药科学，2011，1（5）：25，82.

［5］ Matsota P，Batistaki C，Apostolaki S，et al.Patient－controlled epidural analgesia after Caesarean section：levobupivacaine 0.15%versus ropivacaine 0.15%alone or combined with fentanyl 2μg／ml：a comparative study〔J〕.Arch Med Sci，2011，7（4）：685－693.