不同术式治疗高血压脑出血的疗效比较

左光银，于宏伟，袁玉会，张颜礼，景方坤，邹鹏

（中国医科大学附属盛京医院神经外科，沈阳 110004）

高血压脑出血（hypert ensi ve i nt racerebralhem orrhage，H ICH）的发病率、死亡率呈逐年上升趋势，具有死亡率高、致残率高、并发症多等特点［1，2］，是危害人类健康的主要疾病之一。外科手术常采用开颅血肿清除术及微创引流术治疗，国内外报道效果不一，本研究比较我院开颅血肿清除术及微创引流术2种术式的治疗效果，以探讨更适宜的手术方式治疗基底节区脑出血。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取我院2007年4月至2010年12月间收治的基底节区脑出血患者35例，患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，经头部CT平扫明确均为基底节区出血。开颅手术18例：男13例，女5例；年龄42～67岁，平均54.2岁；血肿量24～110 m L，平均57.9 m L；GCS评分7～15分，平均9.7分。微创引流组17例：男10例，女7例；年龄39～75岁，平均 58.3岁；血肿量 29～120 m L，平均 50.8 m L；GCS评分7～15分，平均10.6分。术前2组血肿量、GCS评分、年龄等比较无统计学差异（P>0.05）。

1.2 手术方法

开颅组均于全身麻醉下患侧行马蹄形切口，骨瓣开颅，根据头CT定位，避开功能区，在显微镜下于最靠近血肿中心处切开脑组织约1 cm，用吸引器吸除脑白质形成一直径约1 cm隧道至血肿腔清除血肿，显微镜下确切止血，根据手术后颅内压变化还纳骨瓣或去骨瓣减压；微创引流组根据头CT扫描定位穿刺点，局麻满意后穿刺针接电钻，垂直骨面穿刺颅骨，有镂空感后取下电钻，将穿刺针送入血肿腔，以生理盐水冲洗同时引流血肿；封闭穿刺针冲洗端，接引流袋持续引流，术后尿激酶2万U+生理盐水2 m L注入血肿腔（1次/d），复查头CT，见局部血肿明显减少后拔除引流管。

1.3 疗效评价

术后1周根据患者GCS评分、血肿清除率、再出血、脑梗死、感染、消化道出血等进行近期疗效比较；以术后6个月Bart hel指数评分评定患者的生活能力：>60分为轻度残疾但尚能独立；60～41分为中度残疾，需大量帮助；40～20分为重度残疾；<20分为完全残疾。

1.4 统计学分析

2组间计数资料和偏态分布计量资料的比较用W i l coxon秩和检验，性别差异比较采用Fi sher确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期治疗结果

2组术后1周GCS评分、再出血、脑梗死、消化道出血发生率无统计学差异（P>0.05）；感染发生率及平均血肿清除率开颅手术组高于微创引流组（P<0.05），见表1。

2.2 远期随访结果

术后6个月开颅手术组患者日常生活能力优于微创引流组（P<0.05），见表 2。

3 讨论

H ICH是指在高血压情况下引起的脑实质内非创伤性原发性出血。基底节是最常见的出血部位，约占70%，常见原因是豆纹动脉破裂出血。研究显示高血压可损伤内皮细胞，使血小板聚集，引发炎性反应，激活动脉壁平滑肌细胞，发生脂质沉积，在高胆固醇血症的协同下，促进动脉硬化的发生［3］；可以引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿。还可导致微动脉瘤形成破裂。同时脑动脉的外膜和中层在结构上较薄弱，在高血压的冲击下易破裂出血。H ICH晨间发病率较高，可能与儿茶酚胺的昼夜变化有关［4，5］。

表1 2组术后1周疗效比较

表2 2组术后6个月疗效比较（例，%）

H ICH损伤机制可分为两种，其一为原发性损伤：血肿可形成占位效应直接破坏脑组织，造成周边脑组织受压缺血［6］，其二为继发性损伤：很多毒性物质，包括H SP70等相关凋亡蛋白［7］、凝血酶、补体、血红蛋白分解产物、血浆蛋白、细胞因子等在血肿凝结和液化分解过程中产生，可引起继发性脑损伤，研究显示继发性损伤是预后不良的主要因素［8］。一般认为脑出血后20～30 m i n血肿形成，6～7 h后血肿周围开始出现血清渗出及脑水肿［9］，紧靠血肿的脑组织出现不可逆损害，12 h达到中度水肿，24 h达重度水肿［10］。

对于H ICH手术时机至今仍有较大分歧，脑出血存在明显的再出血或持续出血倾向，Kazui等［11］通过分析204例自发性脑出血的CT资料发现，约16.6%（34/204）6 h内血肿扩大，6 h后降为 3.4%（7/204），24 h后者则为 0。王建清等［12］认为，在发病6 h内手术，因血肿形成尚不稳定，再出血的风险较高，主张出血6 h以后再手术。同时有学者认为再出血或持续出血会使病情恶化风险增高5倍，因此主张在发病6 h内施行早期手术［13］。

大量文献报导H ICH外科规范化治疗的疗效优于内科规范化治疗［14］。外科手术治疗已成为提高治疗效果的重要方法，可清除血肿，解除占位效应，缓解颅内高压，还可以预防血肿自身分解释放的各种毒性物质造成的间接伤害，从而提高了患者的生存率和生存质量，改善了患者的预后。本研究的2组患者在术前GCS评分、血肿量、年龄、性别等方面无统计学差异，具有可比性。本研究结果显示，开颅手术优点为在显微镜下切开脑皮质，探查血肿腔清除血肿，术区直径约1 cm，对周围脑组织无过多损坏和牵拉；且血肿清除彻底，止血确切，同时可吸除血肿周围坏死脑组织，迅速降低颅内压，解除血肿的原发性和继发性损伤；根据术后脑压变化情况，还纳或去除骨瓣，有利于改善局部血供，促进缺血受损脑组织恢复。其缺点为术中需全身麻醉，手术操作技术要求较高，需

具备显微镜及显微操作技术，手术时间较长，术中创伤较微创引流大，患者不易耐受，术后易出现感染等并发症。住院时间长，费用高，故年轻、基础状态良好、经济条件允许者可首选开颅手术清除血肿。微创引流优点为手术可在局麻下迅速进行，创伤小、对其他系统器官干扰轻微、操作简单、安全快速，术后并发症发生率低。其缺点为不能快速清除血肿（术后1周平均清除率为78.8%），迅速解除血肿占位效应和阻断继发性损伤，无法尽快使中线结构复位，还会引起引流管堵塞，此外由于非直视下操作，可能误吸出周围脑组织，造成不必要的损伤。另外，由于不能进行有效可靠止血，如有活动性出血，需行开颅手术［15］，故手术远期效果不及开颅手术，此种术式特别适合于年老体弱、身体状况差及经济条件差的H ICH患者。

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