改良Possum评分系统对胸外科术后患者并发症及手术死亡的预测价值

杨立伟，王洪琰，白世祥

Possum评分系统作为一种预测手术并发症和和手术死亡的方法在临床已应用多年。我国已有学者将其应用于各专业外科，并提出了一些改进。本研究以胸外科手术患者为研究对象，探讨Possum评分在胸外科的应用并对其进行改良。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2002年1月—2004年4月河北医科大学第四医院胸外科住院行手术治疗的患者1 287例为研究对象，其中男725例，女 562例;平均年龄(50.6±7.2)岁。疾病构成:食管恶性肿瘤518例，贲门癌336例，食管良性疾病12例;肺肿瘤恶性331例，肺良性病变42例;纵隔恶性肿瘤8例，纵隔良性肿瘤32例;胸壁肿瘤6例，胸壁结核2例。

1.2 手术方法 经左胸食管癌切除食管胃胸内吻合术385例，经左胸食管癌切除食管胃颈部吻合术62例，经右胸、上腹、颈部三切口食管癌切除食管胃颈部吻合术25例，经右胸、上腹二切口食管癌切除食管胃胸内吻合术32例，贲门癌切除食管胃胸内吻合术329例，食管内翻拔脱术6例;肺叶切除术301例 (其中心包内处理肺静脉8例，左心房部分切除4例，腔静脉置换1例)，全肺切除术42例 (其中心包内处理肺静脉8例)，肺楔形切除术16例，肺大疱切除术8例;纵隔肿瘤切除术39例;胸壁肿瘤切除6例，胸壁结核廓清术2例;单纯探查34例。

1.3 评分方法

1.3.1 Possum评分 收集患者术前24 h内的生理学指标以及手术侵袭度指标，进行评分。根据Copeland方程计算术后并发症发生概率 (R1)和手术死亡发生概率 (R2)［1］。

1.3.2 分析手术时间、共振频率(Fres)、呼吸总阻抗 (Zrs)、周边气道总阻力 (R5－R20)、第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量占预计值百分比(MVV%)与术后并发症和手术死亡的关系。手 术 时 间、Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV%赋值［1］见表1。

表1 手术时间、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1%、MVV%赋值Table 1 Operating time，Fres，Zrs，R5 － R20，FEV1，MVV%assignment

1.3.3 根据1.3.2结果将手术时间作为观察指标列入手术侵袭度评分中，赋值为: ＜4 h=4，≥4 h=8。对所有病例重新进行评分，采用Logistic回归方法建立回归方程，改良后的Possum评分系统命名为T－Possum评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验;采用Logistic回归方法建立回归方程。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症 术后共有511例患者发生并发症828例次，其中心律不齐283例次，高血压195例次，发热 (排除术后吸收热)51例次，哮喘40例次，呼吸衰竭38例次，肺炎36例次，精神症状34例次，切口感染25例次，肺不张18例次，(液)气胸18例次，切口液化15例次，肺梗死12例次，吻合口瘘10例次，脓胸10例次，静脉炎9例次，上消化道出血6例次，乳糜胸5例次，心力衰竭5例次，输液反应5例次，术后出血二次开胸4例次，腋神经损伤4例次，脑梗死2例次，泌尿系感染2例次，舌乳头炎1例次。以手术后30 d内的死亡记为手术死亡 (若患者术后一直住院，则超过30 d死亡也记为手术死亡)，共18例，其中死于呼吸衰竭9例，肺梗死3例，脓胸2例，感染中毒性休克2例，支气管胸膜瘘1例，心源性猝死1例。

2.2 手术时间、Fres、Zrs、R5－R20、FEV1、MVV%与术后并发症和手术死亡的关系 Logistic回归显示:术后并发症的危险因素为手术时间 (回归系数=2.927;P=0.002)、Fres(回归系数=－4.25;P=0.01)、FEV1(回归系数=－2.617;P=0.02);手术死亡的危险因素为手术时间 (回归系数 =4.803;P=0.001)。

2.3 Logistic回归方法建立回归方程 所得方程为:ln〔R1/(1－R1)〕 =－6.18+ (0.24×生理学得分) + (0.15×手术侵袭度得分);ln〔R2/(1－R2)〕 =－7.92+ (0.15×生理学得分) +(0.13×手术侵袭度得分)。

2.4 Possum评分和T－Possum评分对胸外科术后并发症和手术死亡预测值的比较Possum评分和T－Possum评分对胸外科术后并发症的预测值与实际值比较，差异无统计学意义 (P=0.1105)。Possum评分和T－Possum评分对胸外科手术死亡的预测值与实际值比较，差异有统计学意义 (P=0.0000);其中Possum评分预测值与T－Possum评分预测值比较，差异有统计学意义 (χ2=46.7987，P=0.000);Possum评分预测值与实际值比较，差异有统计学意义 (χ2=53.9175，P=0.0000);T－Possum评分预测值与实际值比较，差异无统计学意义 (χ2=0.4063，P=0.5238，见表2)。

表2 T－Possum评分和Possum评分对胸外科术后并发症和手术死亡预测值比较(例)Table 2 Comparison of predicted morbidity and deaths from T－Possum equation and Possum equation

3 讨论

Possum评分系统为近年来应用广泛的外科风险评估系统，由 Copeland等［1］于1991年通过分析1 382例外科患者的术后并发症和手术死亡情况建立。20年来随着新的检查手段的出现和普及，围术期诊疗水平提高，使得术后并发症和手术死亡减少，需要对Possum评分系统中的指标和Possum方程做出完善。

研究发现Possum评分系统对一些专业外科的术后并发症的预测较为准确，而对手术死亡存在过度预测情况［2－4］。为此，各专业外科根据各自特点，通过添加适合自己专业的评分项目或根据学科特点调整了原Possum评分系统的项目分值设置或调整了Possum方程，开发了适合各个专业外科的评分系统［5］，如用于普通外科患者的P－Possum评分系统［3］，用于主动脉血管瘤破裂手术患者的RAAAPossum 评分系统［4］等。

Possum评分在胸外科的应用中也有类似情况，对术后并发症预测较为准确，但对于手术死亡存在过度预测情况［6－7］，分析其原因可能是:(1)Possum评分系统中手术侵袭度指标中未能收录一些反映胸外科特点的指标［8］; (2)随着手术技术、护理技术及ICU技术的进步，手术死亡率下降。众所周知，开胸手术对肺功能损害明显;同时患者术中处于侧卧位，下垂肺区肺间质液聚集增多，使肺泡气体转运障碍，通气血流比失调［9］;术中健侧肺过度通气，手术时间越长，机械性肺损伤越大［10］;全身麻醉吸入高浓度氧，长时间吸入可导致肺膨胀不全及术后复张困难。随着手术时间的延长，这些影响更明显。本研究对手术时间、肺功能中的Fres、Zrs、R5－ R20、FEV1、MVV% 等指标进行研究，显示术后并发症的危险因素为手术时间、Fres、FEV1;手术死亡的危险因素为手术时间。据此将手术时间计入手术侵袭度评分，并采用Logistic回归方法建立回归方程:T－Possum评分方程。对患者进行评分，对比Possum评分和T－Possum评分对术后并发症和手术死亡的预测值看出，二者对术后并发症的预测没有差异，与实际值之间也无明显差异;在对手术死亡的预测中，Possum评分预测值和T－Possum评分预测值与实际值差异明显，T－Possum评分预测值与实际值无明显差异。笔者认为T－Possum评分对胸外科术后并发症的预测与Possum评分一样准确，而对手术死亡的预测较Possum评分准确。

本研究是以开放式胸外科手术患者为研究对象的，因此随着纵隔镜、腔镜技术在胸外科的普及，评分系统中的一些指标可能需要重新评估，评分方程也可能需要进一步修正;同时由于地区发病率的差异，各医院专业侧重的不同，也需要在实践中检验T－Possum评分是否适用。笔者认为T－Possum评分可以用于胸外科术后并发症和手术死亡的预测，从而减少医疗资源的浪费，减少医疗纠纷的发生。随着医学科学的进步，T－Possum评分也需要进一步完善。

1 Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit［J］.Br J Surg，1991，78(3):355 －360.

2 杨立伟，白世祥，孟宪利，等.脉冲振荡肺功能检测与食管癌贲门癌术后呼吸系统并发症的关系 ［J］.第三军医大学学报，2006，28(15):1598－1600.

3 Prytherch DR，Whiteley MS，Higgins B，et al.POSSUM and Portsmouth POSSUM for predicting mortality.Physiological and operative severity score for the enUmeration of mortality and morbidity ［J］.Br J Surg，1998，85(9):1217－1220.

4 Prutherch DR，Sutton GL，Boyle JR.Portsmouth POSSUM models for abdominal aortic aneurysm surgery［J］.Br J Surg，2001，88(7):958－963.

5 Sah BK，Zhu ZG，Chen MM，et al.Effect of surgical work volume on postoperative complication:superiority of specialized center in gastric cancer treatment［J］.Langenbecks Arch Surg，2009，394(1):41 －47.

6 Zafirellis KD，Fountoulakis A，Dolan K，et al.Evaluation of POSSUM in patients with oesophageal cancer undergoing resection ［J］.Br J Surg，2002，89(9):1150－1155.

7 Tekkis PP，McCulloch P，Poloniecki JD，et al.Risk－ adjusted prediction of operative mortalityin oesophagogastric surgery with OPOSSUM ［J］.Br J Surg，2004，91(3):288－295.

8 杨立伟，白世祥，孟宪利，等.POSSUM评分预测胸外科高龄患者术后并发症发生率和死亡率的价值 ［J］.解放军医学杂志，2006，31(2):150－151.

9 石应康.胸心外科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:19－20.

10 Koshy M，Esiashvilli N，Landry JC，et al.Multiple management modalities in esophageal cancer:epidemiology，presentation and progression，work － up，and surgical approaches ［J］.Oncologist，2004，9(2):137－146.