间断推注法用于婴儿术中快速补液的效果观察

赵文香，齐美，姚光，张如意，张勇

(滨州医学院附属医院，山东滨州 256603)

随着外科手术的快速发展，婴儿大型手术日益增多，术中需要快速输液、输血的情况亦显著增多，在快速输液的同时有效预防左心衰、肺水肿成为临床关注的焦点问题。2007年6月～2011年12月，我们采用间断推注法快速补液预防婴儿术中急性左心衰肺水肿，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 研究对象为择期手术的婴儿36例，ASAⅠ或Ⅱ级，男22例，女14例;年龄3 d～1岁，体质量1.5～15 kg。均无心肺疾病史;手术种类包括四肢碾挫伤4例，慢性脓胸纤维板剥离术7例，肾母细胞瘤切除术3例，肝脏母细胞瘤切除术2例，胆总管囊肿4例，复杂胆道畸形矫正术3例，先天性食道闭锁一期食管胃吻合术2例，先天性膈疝修补术5例，发育性髋关节脱位髋臼成形股骨截骨术6例。将36例患儿随机分为A、B组各18例，两组年龄、性别比、体质量和手术种类等差异无统计学意义。

1.2 术中快速输液方法 两组采用气管内插管全麻17例、硬膜外复合氯胺酮麻醉19例，术中常规检测心电图、尿量、SpO2，经桡动脉置管监测动脉血压，18例(A、B组各9例)＞6个月的婴儿同时行中心静脉压(CVP)监测。手术中生理需要液体量的输液速度根据“4、2、1”法则输注，额外丢失量及失血量部分则根据手术种类、失血量、心率(HR)、血压、CVP和尿量等调整输液量和速度，失血量占循环血量10%以内者仅补充胶体液、达20%者则必须输注血液成分。两组均在收缩压降至60 mmHg时进行快速补液，其中A组采用间断推注法:将需要输注的血液成分或其他液体抽入50 mL注射器内，在输液通路上连接三通管，首次推注2～3 mL，间隔5～6次心跳后重复推注2～3 mL(即给予心脏一个间歇期)，其后随血压、CVP回升，将推注间隔时间逐渐延长至8～10次心跳，每次推注液体量逐渐减少，直到血容量补充完全即血压正常为止。B组按照传统持续输注法进行快速输液。注意事项:两组快速输液过程中均随时听诊双肺呼吸音和HR，一旦出现水泡音或奔马律即刻减慢输液速度，同时使用缩血管药物暂时维持血压、推注地塞米松2～5 mg;水泡音纠正后恢复输液速度，直至血容量补足、各项生理指标正常为止。

1.3 指标观察 ①HR、平均动脉压(MAP)和CVP变化:快速补液后10、20、30、60及120 min分别记录一次。②肺水肿发生率。③其他严重并发症及死亡情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计学软件进行统计学处理。计量资料以表示，组间比较采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组快速补液后不同时点HR、BP及CVP变化见表1。快速补液30 min后B组有7例(38.89%)肺部出现水泡音，经减慢输液速度、重新调整补充容量后恢复正常;A组无一例出现肺部水泡音，两组肺水肿发生率比较P＜0.05。两组观察期间均无死亡及其他严重并发症发生。

表1 两组快速补液后不同时点HR、MAP及CVP比较(n=18，)

表1 两组快速补液后不同时点HR、MAP及CVP比较(n=18，)

注:与 B 组比较，*P ＜0.05，△P ＜0.01

组别10 min 20 min 30 min 60 min 120 min A 组HR(次/min) 172±17 146±12△ 133±11△ 128±16△ 125±9 MAP(mmHg) 50±10 66±9* 75±11* 74±9* 71±7*CVP(cmH2O) 3.0 ±0.4 6.7 ±0.8 7.9 ±1.5△ 7.6 ±1.3△ 7.2 ±1.1△B组HR(次/min) 170±19 160±15 167±10 152±20 150±17 MAP(mmHg) 52±7 63±6 49±8 55±8 59±4 CVP(cmH2O)2.6 ±0.3 5.9 ±0.8 16.6 ±2.3 15.0 ±2.2 14.0 ±1.9

3 讨论

肺水肿是液体滤过和吸收失衡导致的肺血管外异常积液，包括流体动力性水肿(心源性)和渗透性水肿(非心源性)［1～3］两种类型，输液过多、过快引起的急性心力衰竭肺水肿属于心源性，其发病机理为输液过快导致心室快速扩张、心肌收缩力降低、心排出量受限、肺静脉压显著升高。输液过快导致的左心衰肺水肿在临床上并不少见，传统的预防方法就是严格控制输液速度和输液量;而手术中由于种种原因常需要快速补充血容量，使此治疗矛盾更加凸显。

婴儿的心肌收缩成分较少(比成人少30%)，且心肌顺应性较差、心肌收缩效率低。因此输液过快导致心室扩张时更容易出现急性左心衰［4］。本研究显示，与B组比较，A组快速补液后20、30、60 min HR显著降低(P＜0.01)，MAP显著升高(P＜0.05)，而 CVP 降低(P ＜0.01);A、B 组分别有 0、7例肺部出现水泡音(P＜0.05);两组观察期间均无死亡及其他严重并发症发生。可能机制:间断推注法快速补液可给心脏一个间歇期，使回心血量快速排出，故不易引起心脏扩大、不增加心脏做功，而输液总量可短时间增加、血容量可快速补足。值得注意的是，采取手动推注的办法工作量大、推注速度不能良好控制，以后可进一步研究利用特别设定的输液泵来完成此工作，以期减少医护人员工作量，并更有利于监测和评估。

综上所述，间断推注法用于婴儿术中快速补液可提高输液效率，并防止肺水肿等并发症出现;其量化控制需要扩大样本进一步深入研究。

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