PEIT治疗中晚期原发性肝癌47例疗效观察

(上海市东方肝胆外科医院超声诊疗科，上海 200438)

原发性肝癌(HCC)起病隐匿，80%患者在临床诊断时多属中晚期，已失去手术治疗机会。目前中晚期HCC的治疗方法众多，但疗效均不理想。巴塞罗那临床肝癌分期系统(Bacelona Clinic Cancer，BCLC)［1］认为，中期HCC的标准治疗为经导管肝动脉栓塞化疗(Transcatheter arterial embolization，TACE)，晚期HCC的标准治疗为索拉非尼治疗或对症支持治疗，但单纯TACE多次重复治疗者仍有癌细胞残存、远期疗效差，而索拉非尼费用高昂、毒副作用明显。2008年1月～2012年1月，我们采用超声引导下经皮肝穿注射无水乙醇(PEIT)［2，3］治疗中晚期HCC患者47例，效果较满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的中晚期HCC患者47例，男41例，女6例;年龄34～78(53±13)岁，病程(9±2)个月。按BCLC分期B期3例，C期42例，D期2例;按TNM分期ⅢA期3例，ⅢB期21例，ⅣA期20例，ⅣB期3例。首次治疗时肝功能Child分级A级29例，B级16例，C级2例。均经手术病理或临床表现、实验室检查和影像学检查证实诊断，肿瘤直径0.8～8.1 cm，均无明显腹水及严重出血倾向，无法行手术切除治疗。

1.2 治疗方法 均行超声引导下PEIT治疗。术前常规行肝脏增强CT或MRI检查，明确肿瘤大小、数量与血管的关系。患者取平卧位或左侧卧位，根据B超所示肿瘤部位及大小确定穿刺点并做好标记;常规消毒穿刺点周围皮肤约30 cm×30 cm，铺无菌治疗巾，用2%利多卡因于穿刺点行局部浸润麻醉(深度达到肝包膜)，在已消毒B超探头后方与探头呈平行方向用日本八光PTC针(规格:21 G×200 mm)行经皮肝穿刺，根据荧屏显示确定进针方向和深度，针尖通过正常肝组织到达肿瘤底部后拔出针芯，回抽无血液或胆汁后缓慢注入无水乙醇，注药同时缓慢退针直至肿瘤顶端，注射完毕后插入针芯，稍停数秒后将针尖退至肝包膜下1～1.5 cm处再停数秒，见无乙醇溢出后将穿刺针拔出，穿刺点覆盖无菌纱布，腹带加压包扎。较大和多发肿瘤采取多点、多方向、多平面穿刺注射;直径＜3 cm的肿瘤一般注射3～5次为1个疗程，直径＞5 cm的肿瘤一般注射8次以上为1个疗程 ;每疗程结束后，观察1个月，肿瘤缩小坏死不明显或甲胎蛋白不能降至正常者开始下一个疗程治疗。

1.3 指标观察

1.3.1 临床疗效 根据WHO使用的实体肿瘤疗效评定标准［4］判定:①完全缓解(CR):可见肿瘤病变消失，维持4周以上;②部分缓解(PR):肿瘤病灶的最大直径及最大垂直横径的乘积缩小50%以上，其他病灶无明显增大，无新病灶出现，结果维持4周以上;③稳定(SD):肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%，或增大不超过25%，无新病灶出现，结果维持4周以上。④进展(PD):肿瘤病灶的两径乘积增大25%，或出现新病灶。

1.3.2 生存率 随访至2012年2月，记录1、2、3年生存率。

1.3.3 不良反应 包括上腹部不适、发热及恶心、呕吐等。

2 结果

2.1 临床疗效 本组47例患者共行PEIT治疗256次，CR 者 13 例 (27.6%)，PR 者 25 例(53.2%)，SD 者 3 例 (6.4%)，PD 者 6 例(12.8%)，总有效率(CR+PR)为80.8%(1 例初治患者和1例切除术后复发患者PEIT治疗前后影像学检查见图1～图6)。

2.2 生存率 全部病例均获随访，1、2、3年生存率分别为 89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47)。

2.3 不良反应 注射无水乙醇后47例均出现上腹部一过性胀痛及灼热感;32例出现发热(体温37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢复正常;未见肿瘤破裂、出血、气胸和黄疸等严重不良反应。

图1 初治患者PEIT治疗前肝左叶肿瘤

图2 初治患者PEIT治疗后左叶肿瘤被无水乙醇充填

图3 切除术后复发患者PEIT治疗前第二肝门复发灶(MRI)

图4 PEIT治疗后1个月第二肝门处复发灶完全坏死(MRI)

图5 切除术后复发患者PEIT治疗前近膈顶处复发灶(增强CT)

图6 PEIT治疗后1个月近膈顶处复发灶消失(增强CT)

3 讨论

文献报道，非手术切除治疗有临床症状和体征中期HCC患者的中位生存期为6个月，伴有黄疸、腹水或远处转移的晚期HCC中位生存期为2个月［5］。BCLC认为，B期 HCC经 TACE标准化治疗后中位生存期为16个月，C期HCC经索拉非尼标准化治疗后中位生存期为6个月。自1983年日本学者Surgiura首先报道B超引导下PEIT治疗肝癌以来，该法已广泛用于临床，其属于微创治疗方法，费用低廉，且患者耐受性好。其治疗原理为无水乙醇注射至肿瘤后，可使细胞脱水、蛋白质变性，进而产生凝固坏死，随后引起肿瘤组织纤维化和小血管栓塞，最终导致肿瘤细胞死亡。HCC为多血供性肿瘤，瘤体内结缔组织较少，无水乙醇易于弥散，故PEIT治疗效果较好［6］。第二军医大学东方肝胆外科医院总结了2 000例肝癌患者行31 000次PEIT治疗的情况，结果显示治疗坏死缩小率达61.5% ～87.9%，肿瘤直径 ＜3 cm者的1、3年生存率达85.0%、80.0%，疗效不逊于手术根治性切除术;肿瘤直径 ＞5 cm者 1、3年生存率亦达 58.4%、15.0%［7］。

目前，PEIT多适用于肿瘤直径＜5 cm(尤其是≤3 cm)、肿瘤结节数目≤3个的肝癌患者。由于受到穿刺部位准确性、无水乙醇弥散范围等因素影响，直径≤3 cm应是其最佳适应证。多数学者认为对于直径＞5 cm的大肝癌并非PEIT治疗的良好适应证。对于受经济条件、技术条件或者肝脏功能限制者，亦可考虑进行PEIT，但应注意多点、多次注射。本组47例 PEIT治疗后 CR者13例(27.6%)、PR者25例(53.2%)、SD 者3例(6.4%)、PD 者6例(12.8%)，总有效率为 80.8%;1、2、3 年生存率分别为89.4%(42/47)、38.3%(18/47)、10.6%(5/47);注射无水乙醇后均出现上腹部一过性胀痛及灼热感;32例出现发热(体温37.5～38.5℃)，多在1～3 d后恢复正常，未见肿瘤破裂、出血、气胸和黄疸等严重不良反应。其中患者生存期较文献报道有显著提高。提示对于中晚期HCC患者行PEIT治疗仍可获得较好的临床疗效，明显延长患者生存期。

综上所述，在严格选择适应证(无明显腹水及严重出血倾向)的情况下采用超声引导下PEIT治疗中晚期HCC临床效果确切，且安全性高。

［1］Llovet JM，Di Bisceglie AM，Bruix J，et al.Design and endpoints of clinical trials in hepatocellular carcinoma［J］.J Natl Cancer Inst，2008，10(5):698-699.

［2］Shiina S，Tagawa K，Unuma T，et al.Percutaneous ethand inje ction therapy hepatocelluar carcinoma:a histopathologyic study［J］.Cancer，1991，68(7):1524-1530.

［3］Rossi S，Di Stasi M，Busearini E，et al.Pereutaneous radiofrequency interstitial thermal ablateon in the treatment of hepatic cancer［J］.Am J Roentgenol，1996，167(3):759-768.

［4］马建辉.重视实体瘤疗效评价标准的变革——RECIST概要［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27(2):77-79.

［5］汤钊猷，余业勤.原发性肝癌［M］.2版.上海:上海科学技术出版社，1999:539-547.

［6］杨甲梅，沈伟峰.无水酒精在原发性肝癌中的治疗作用［J］.医学新知杂志，2008，18(5):256-258.

［7］郭佳，杨甲梅，吴孟超，等.超声介入无水酒精瘤内注射治疗肝癌的意义［J］.中国实用外科杂志，2001，21(8):494-495.