158例肾活检病理及临床分析

畅飞，张莉，孟梅霞，安军民，高明，傅艳平

(西安市第四医院肾内科，陕西西安710003)

·临床病理·

158例肾活检病理及临床分析

畅飞，张莉，孟梅霞，安军民，高明，傅艳平

(西安市第四医院肾内科，陕西西安710003)

目的回顾性总结158例肾活检的病理结果，分析其病理类型及临床分类特点。方法总结我院158例肾活检病理资料，分析其病理类型与临床分类特点。结果158例肾活检中原发性肾小球疾病125例（79.11%），继发性肾小球疾病33例(20.89%)。原发性肾小球疾病病理类型最多的是系膜增生型肾炎，第二位是IgA肾病，继发性肾小球疾病以紫癜性肾炎病理类型最多。原发性肾小球疾病临床分布最多的前三位依次是肾病综合征、慢性肾炎、IgA肾病。其中肾病综合征的病理类型主要是系膜增生型和膜性肾病，慢性肾炎的主要病理类型是系膜增生型和肾小球硬化。结论原发性肾小球疾病是最常见的肾小球疾病，肾活检病理类型以系膜增生型肾炎、IgA肾病最多，临床类型则以肾病综合征、慢性肾炎、IgA肾病最为多见。

肾组织活检；病理；临床

肾组织活检是诊断肾脏疾病最可靠的方法，它不仅能提供诊断、判断预后，还能指导临床治疗。我院开展肾脏病理活检几年来，积累了一定数量的肾活检病例，本文将对我院158例肾活检患者的临床病理资料进行分析总结，研究肾活检患者的病理类型、临床分类及其之间的关系，了解本地区肾活检患者临床表现与病理类型的分布特点，为今后更好地开展肾活检及分析肾活检患者的临床和病理类型提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料我院2005年1月至2011年1月肾脏内科收治的肾病患者，行肾脏病理活检患者共158例，其中男76例（48.1%），女82例（51.9%），年龄15～71岁，平均（36.9±15.6）岁，全部病例为临床诊断的各种肾脏疾病，均具有完整的临床与病理资料，有尿液检查异常、血尿、蛋白尿等，具备肾活检适应证。穿刺前常规检查肾脏B超、血常规、肝肾功能，检查血小板、出凝血时间、凝血酶原时间等凝血机制正常，B超肾脏大小基本正常或偏大。全部病例均无肾穿刺的绝对禁忌证。

1.2 肾活检方法采用超声探测引导下的抽吸式穿刺法，患者取俯卧位，腹部肾区位置垫以布垫，采用Trucut型穿刺针，在B超引导下行经皮肾活检，取出2～3条长1.0～2.0 cm的肾组织。

1.3 病理检查所有经皮肾穿刺取得肾组织，石蜡包埋切片厚度2 μm，常规HE、丙烯晴-苯乙烯二元共聚物(PAS)、丙烯晴-苯乙烯-甲基丙烯酸甲酯三元共聚物(PASM)、Masson染色；冰冻切片厚度5 μm，免疫荧光法检查免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、补体C3、抗体C1q及纤维蛋白原（Fib）。

1.4 病理分型参照2000年5月制定的肾活检病理诊断标准的分型方案，进行肾脏组织学病理分型[1]。

1.5 临床分型根据第七版《内科学》[2]的分类，分为原发性肾小球疾病和继发性肾小球疾病两大类，原发性肾小球疾病临床类型分为慢性肾炎、急性肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、IgA肾病、隐匿性肾炎；继发性肾小球疾病分为紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、糖尿病肾病、高血压肾损害、乙肝相关性肾炎、小血管炎等。

2 结果

2.1 肾活检病例临床分类158例肾活检患者按临床诊断分类：原发性肾小球疾病125例（79.11%），继发性肾小球疾病33例（20.89%）。原发性肾小球疾病中，肾病综合征43例最多，占所有肾活检例数的27.22%，依次是慢性肾炎38例（24.05%），IgA肾病36例(22.78%)，隐匿性肾炎5例（3.16%），急进性肾炎3例（1.90%）。继发性肾小球疾病中，临床类型最多的是紫癜性肾炎10例（6.33%），依次是狼疮性肾炎6例（3.8%），糖尿病肾病6例（3.8%），高血压肾损害5例（3.16%），乙肝相关性肾炎4例（2.53%），小血管炎2例（1.27%），见表1。

表1 158例肾活检临床分类

2.2 原发性肾小球疾病肾活检病理分类125例原发性肾小球疾病肾活检病理标本中，病理类型最多的是系膜增生型肾炎和IgA肾病，其中系膜增生型39例，占原发性肾小球疾病肾活检标本的31.2%，IgA肾病36例，占原发性肾小球疾病肾活检标本的28.8%，排列之后的依次是膜性肾病（21例，16.8%），局灶节段增生硬化型（10例，8.0%），肾小球硬化型（10例，8.0%），微小病变型（5例，4.0%），新月体肾炎（3例，2.4%），病理类型最少的是膜增生性肾炎（1例，0.8%），见表2。

表2 原发性肾小球疾病病理类型分布

2.3 肾活检临床分类与病理类型的关系非IgA类原发性肾小球疾病中，慢性肾炎的病理类型主要为系膜增生型（47.37%），依次为肾小球硬化（26.32%）、膜性肾病（15.80%）、局灶硬化（10.53%）；肾病综合征以系膜增生型（37.21%）和膜性肾病（34.88%）为主要病理类型，局灶硬化（13.95%）和微小病变（11.63%）也有一定分布，膜增生性肾炎（2.33%）病理类型最少；急进性肾炎主要为新月体肾炎（100%）；隐匿性肾炎病理类型主要是系膜增生性肾炎（100%），见表3。

表3 原发性肾小球疾病临床分类与病理类型的关系(非IgA类)(例)

3 讨论

肾脏疾病是我国的常见病、多发病。每年近1‰进展至终末期肾功能衰竭(ESRD)而危及生命。因此肾脏疾病的早期正确诊断和有效防治，是减少ESRD发生的重要手段。肾活检是研究肾脏病，提高诊断、治疗的一项不可替代的手段。探讨肾活检病理类型与临床的联系，了解肾脏病的病因及发病机制，对指导治疗和估计预后都有十分重要的意义。

本组肾活检病例分析显示原发性肾小球疾病仍是肾活检的主要病例来源（79.11%），继发性肾小球疾病相对较少(20.89%)。原发性肾小球病占临床的大多数，病理类型以系膜增生性肾小球肾炎和IgA肾病分列第一、二位，分别占原发性肾小球疾病的31.20%和28.8%，两者合计近60%。临床上则以肾病综合征、慢性肾炎、IgA肾病居多，分别占所有肾活检的27.22%，24.05%%，22.78%，三者共合计117例，占所有肾活检例数的74.05%，继发性肾小球疾病占肾活检的少数，本组病理类型以紫癜性肾炎为首，占30.30%，狼疮性肾炎、乙肝相关性肾炎、糖尿病肾病也有一定分布。

对比发现，本组肾活检病理和临床分布特点与多家文献报道相似[3-5]。不同之处主要有两点，一是各家在原发性肾小球疾病病理分类上，系膜增生性肾炎与IgA肾病的首位和次位之别，但多家的分析资料显示，两者所占比例的差别很小[6]。二是继发性肾小球疾病肾活检病理谱的差别，有报道狼疮性肾炎占第一位的，也有紫癜性肾炎等占第一位的报道[7-8]，各家报道不一，差别相对较大。分析以上差别的原因，可能与各家医院的区域肾病发病特点、患者就诊选择性、开展肾活检的积极性、适应证的宽严度等因素有关。

本组病理资料分析表明，IgA肾病和系膜增生性肾炎是主要的肾活检病理类型。通过分析比较本组及各组肾活检病例研究，可以得出目前我国大中型医院肾活检病例中原发性肾小球疾病占大多数(70%～80%)，继发性肾小球疾病占少数(20%～30%)。原发性肾小球疾病临床上以肾病综合征、慢性肾炎、IgA肾病为主。病理分类上IgA肾病和系膜增生性肾炎分占前两位。上述肾活检病理类型及临床分类特点近10余年来保持稳定，主要病理类型和临床分类所占比例变化不大。

IgA肾病是亚太地区发病率较高的肾脏病，也是我国常见的原发性肾小球疾病，临床表现多种多样，病理类型复杂多变，过去认为IgA肾病的预后良好，但现已明确IgA肾病的预后并不好，20%～40%的患者进展为慢性肾衰竭[9]。建议怀疑IgA肾病的患者尽早行肾活检术，明确病理类型，根据病理类型采用相应的治疗方案，阻断IgA肾病的进展，保持良好预后，减少或延缓IgA肾病导致的肾功能衰竭病例的增加。

系膜增生性肾小球肾炎以弥漫性系膜细胞增生为特征，通常伴系膜基质增多，病理变化为光镜下弥漫性系膜细胞增生伴系膜基质增多，使系膜区域加宽，免疫荧光IgG和C3在系膜区沉积，有时可见IgM沉积；电镜下系膜细胞和系膜基质增生，伴低密度电子致密物沉积；临床表现主要表现为慢性肾炎、隐匿性肾炎、部分表现蛋白尿甚至肾病综合征，继续发展可导致系膜硬化和肾小球硬化。

为什么多家肾活检病理研究结果总是指向IgA肾病和系膜增生性肾炎为原发性肾小球疾病病理类型的前两位呢？作者认为这种持续稳定性的肾脏病理分布特点可能蕴含着重要的肾脏生理和病理机制。系膜由系膜细胞及系膜基质组成，是肾小球内非常活跃的细胞，具有分泌细胞基质、产生细胞因子、吞噬和清除大分子物质如免疫复合物、异常蛋白质及其他颗粒的功能。系膜细胞及系膜基质结构和功能的正常，对维护肾脏细胞组织结构功能的正常有重要作用，而系膜细胞及系膜基质的病变及病理变化，必然导致内皮细胞、上皮细胞、肾小球基底膜的病理改变。由此可见，系膜细胞及系膜基质的病变可能是肾小球病变的始动病理因素和基础病变。另外，IgA肾病的病理特点是IgA免疫复合物在系膜区的团块状沉积，因此IgA肾病实质上仍是系膜病变，因此，大部分肾活检病理是系膜区病变（60%～80%）就不足为奇了。通过对系膜细胞及系膜基质更深入的生理病理研究，对阐明肾小球疾病的发病机制和疾病防治具有重大的理论和实践意义。

肾活检是诊断肾脏疾病的“金指标”，通过以上分析可以明确，肾活检不仅在诊断疾病、明确病理、指导治疗上具有重要意义，而且对了解肾脏疾病的区域性发病特点、推测肾小球疾病的发病机制、研究肾脏疾病的病理生理演变规律有重要指导意义。

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Pathologic and clinical analysis on 158 cases of renal biopsy.

CHANG Fei,ZHANG Li,MENG Mei-xia,AN Jun-min, GAO Ming,FU Yan-ping.Department of Nephrology,the Fourth Hospital of Xi'an City,Xi'an 710003,Shanxi,CHINA

ObjectiveTo retrospectively summarize the pathological results of 158 cases of renal biopsy, and to analyze the pathological types and clinical classification.MethodsThe pathological data of 158 cases of renal biopsy were pathology retrospectively analyzed.ResultsAmong the 158 cases,125 cases(79.11%)were of primary glomerular disease and 33 cases(20.89%)were of secondary glomerular diseases.The most common pathological type of primary glomerular disease was mesangial proliferative glomerulonephritis,the second was IgA nephropathy. The most common pathological type of secondary glomerular diseases was purpura nephritis.The top three primary glomerular diseases with most clinical distribution were nephrotic syndrome,chronic nephritis,IgA nephropathy.The main pathological types of nephrotic syndrome were mesangial proliferative and membranous nephropathy,and the main types of chronic nephritis was mesangial proliferative and glomerular sclerosis.ConclusionPrimary glomerular disease is the most common renal disease occurred in China.The most common pathological types of renal biopsy are mesangial proliferative glomerulonephritis and IgA nephropathy,and the most common clinical types are nephrotic syndrome,chronic nephritis,and IgAnephropathy.

Renal biopsy;Pathology;Clinic

R361+.1

B

1003—6350（2012）18—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.058

2012-03-22）

畅飞（1972—），男，陕西省西安市人，主治医师，硕士。