100例非静脉系统疾病颅内静脉窦DSA影像分析

李冬松，尹琳

（1.安康市人民医院神经内科，陕西安康725000；2.大连医科大学附属二院神经内科，辽宁大连116027）

·医技与临床·

100例非静脉系统疾病颅内静脉窦DSA影像分析

李冬松1，尹琳2

（1.安康市人民医院神经内科，陕西安康725000；2.大连医科大学附属二院神经内科，辽宁大连116027）

目的研究非静脉系统疾病患者颅内幕上静脉窦的血管影像，为正确诊断静脉窦血栓形成提供参考。方法对100例非静脉系统疾病患者的颅内静脉窦DSA造影片进行研究，观察窦汇区血液分流方向，静脉窦显影率、静脉窦狭窄及动脉硬化对其影响、静脉窦狭窄后侧支循环等。结果窦汇区静脉血均以右侧优势分流最多见，其次为两侧横窦对称分流，最后为左侧横窦优势分流。横窦、上矢状窦及乙状窦显影率均为100%，直窦显影率为90%，下矢状窦显影率为70%。左右横窦、上矢状窦、下矢状窦狭窄分别为32例、15例、14例、6例。结论影像学上脑静脉窦不显影或显示静脉窦有狭窄并不一定代表临床上有急性静脉窦血栓形成的表现。

脑静脉窦狭窄；静脉窦血栓形成；DSA

脑静脉窦血栓形成(Cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是一种特殊类型的脑血管疾病，发病率约占脑血栓形成的3.5%[1]。由于本病缺乏典型的临床症状及体征，加上脑静脉系统正常解剖变异较为复杂，造成该病的诊断较困难，易出现误诊和漏诊。本研究采用数字减影血管造影(DigitaL substraction angiography，DSA)方法显示非静脉系统疾病患者幕上静脉窦血管影像，为正确诊断静脉窦血栓形成提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年3月至2011年3月期间我院100例非静脉系统疾病患者DSA造影片，除外有静脉系统疾病、单侧造影及显影不良的造影片。其中男性57例，女性43例，年龄平均40.2岁(22～83岁)，并对所有受试者进行动脉粥样硬化危险因素(高血压、糖尿病、高血脂)的评估。有动脉粥样硬化危险因素者共56例，其中男性35例，女性21例。

1.2 方法所有的结果均由两名专业医生共同诊断。患者均经股动脉穿刺、插管行双侧颈动脉和椎动脉造影，使用西门子Artis Zeego数字减影血管造影机，造影剂均使用碘普罗胺370，颈动脉每次5 ml，以4 ml/s速度注射；椎动脉每次4 ml，以3 ml/s速度注射。采用标准正位和侧位投照，部分患者辅以斜位，选择充盈最佳的静脉窦期进行观察。窦汇区分流类型参考Shima的标准和方法[2]，测量两侧横窦中心的宽度，将窦汇区分为5种：左侧横窦与右侧横窦之比为1：0.67～1.49时，为对称分流；1：1.5及以上时为右侧优势分流；1：0.6及以下时为左侧优势分流；单一左侧分流；单一右侧分流。

2 结果

2.1 窦汇区分流方向100例患者300条血管静脉窦造影资料显示：左右颈动脉及椎动脉造影窦汇区分流均以右侧优势多见，分别为56例(56%)、52例(52%)、39例(39%)，其次为两侧横窦对称分流，分别为20例(20%)、29例(29%)、33例(33%)。同一患者左右颈动脉造影见4例单一向右侧分流，但椎动脉造影显示双侧横窦均有不同程度的充盈，见图1、图2和表1。

图1 双侧颈内动脉造影均见窦汇区单一右侧分流。

表1 100例患者窦汇区的分流方向（例）

2.2 静脉窦显影率上矢状窦、横窦、乙状窦显影率均为100%，直窦显影率为90%，下矢状窦显影率为70%，平均显影率为87%。

2.3 上矢状窦直接汇入部位直接汇入右侧横窦50例，占50%；汇入窦汇区24例，占24%；汇入左侧横窦11例，占11%；汇入双侧横窦15例，占15%。

图2 椎动脉造影见双侧横窦均显影

2.4 静脉窦狭窄左横窦狭窄32例，狭窄率占32%，其中有动脉粥样硬化危险因素者25例，占78%。右横窦狭窄15例，占15%，其中有动脉粥样硬化危险因素者6例，占40%。上矢状窦狭窄14例，占14%，其中有动脉粥样硬化危险因素者8例，占57%。下矢状窦狭窄6例，占6%，有动脉粥样硬化危险因素者3例，占50%。

2.5 静脉窦的狭窄或闭塞后的侧支循环横窦狭窄共47例，静脉血间接通过上矢状窦、枕窦、透明隔静脉、枕窦等相通。上矢状窦狭窄14例，可通过外侧裂浅静脉、下矢状窦、周围自身静脉网代偿。下矢状窦狭窄6例，通过周围自身静脉网代偿。

3 讨论

随着神经血管影像技术的发展，颅内静脉窦血栓形成逐渐引起人们的关注。DSA一直是评价颅内静脉系统病变的金标准[3]，它具有良好的空间分辨力，较高的敏感性和特异性，使得其在血液动力学情况下能清楚连续动态观察静脉窦，为临床诊断提供帮助。

3.1 窦汇区分流方向Durgun等[4]1993年首先报道用双侧颈动脉造影对窦汇区进行分类。通过对本组100例非静脉系统疾病患者的静脉窦造影资料的研究，双侧颈动脉造影窦汇区分流方向主要向右侧，分别占56%、52%。椎动脉造影也以右侧分流及对称分流为主，分别为39%、33%，窦汇区分流顺序为右侧优势＞对称分流＞左侧优势。右侧优势最主要的原因是右侧颈静脉距离上腔静脉和右心房比左侧近，回流阻力低于左侧颈静脉。据丁文学[5]报道：窦汇的分流优势也与上矢状窦末端的位置相关，上矢状窦末端位于右侧时右侧分流优势，反之亦然。在临床上若优势侧横窦血栓形成，特别是单一回流型，静脉窦回流受阻，甚至危及生命。在双侧颈动脉造影中，单一向左侧或右侧分流较少，与Shima[2]和易国柱[6]报告一致。本组中有4例单一右侧分流，但经椎动脉造影左侧横窦均有不同程度的充盈，这说明在临床上当左右颈动脉造影均显示一侧横窦不显影，应行椎动脉造影加以证实，不可轻易诊断为横窦血栓形成、闭塞。吴清怀等[7]也有类似报道，这种现象的原因可能和脑静脉回流具有相对独立性有关，正常情况下颈内动脉和椎动脉血互不混合，因此单独前循环造影时常无法准确观察,需要联合椎动脉造影才能获得总体印象。本组未见1例单一左侧分流。

3.2 上矢状窦直接汇入部位一般认为上矢状窦主要回流到右侧横窦，而直窦主要回流到左侧横窦[2]。在本组中上矢状窦直接汇入的部位最多见于右侧横窦，占50%，汇入窦汇区占24%，汇入左侧横窦占11%，汇入双侧横窦占15%。上矢状窦一半血液回流至右侧横窦，若局部急性血栓形成，上矢状窦血液、脑脊液回流受阻，则容易引起颅内压增高，临床症状较严重。上矢状窦汇入部位对分析临床症状有参考价值。

3.3 静脉窦显影率本组患者中DSA对大的静脉窦比如上矢状窦、横窦等显影率为100%，而对直径小的静脉窦，比如下矢状窦显影率偏低。未显影原因可能与小静脉管径较窄，血流速度缓慢有关。尤其当大动脉(颈动脉、椎动脉)狭窄时颅内血流量少，小静脉或静脉窦血流速度更缓慢，造影剂充盈更差，显影率更低，临床上不应将未显影误诊为闭塞。

3.4 静脉窦狭窄在本组100例患者中左右横窦、上矢状窦、下矢状窦狭窄率分别占32%、15%、14%、6%。根据数据结果发现横窦狭窄多发生在左侧横窦(非优势侧)，静脉窦有较高的狭窄率。因此在临床上当影像学显示静脉窦狭窄时，不能据此而诊断急性静脉窦血栓形成，而应结合患者的症状、体征综合加以分析。动脉粥样硬化对静脉窦狭窄是否有影响，国内文献报道不多。本组患者中有动脉粥样硬化危险因素者比例高，分别占左右横窦、上矢状窦及下矢状窦狭窄的78%、40%、57%及50%。文献[8]指出：动脉粥样硬化患者血小板及凝血机制的激活，以及纤维蛋白形成速度加快，导致静脉窦血栓形成。考虑本组患者静脉窦狭窄可能多为长期慢性血栓形成和机化后所导致。

3.5 静脉窦狭窄后的侧支循环静脉血进入硬膜窦的通道被堵塞时，血液淤滞，静脉压升高，大脑静脉扩张，血液逆流，通过吻合支使侧枝循环建立[9]，横窦内侧狭窄后静脉血间接通过上矢状窦、直窦或枕窦相通，枕窦有时分为两支汇入横窦，有侧支循环意义。上矢状窦狭窄可通过外侧裂浅静脉、基底静脉及周围自身静脉网代偿等。下矢状窦狭窄，通过周围自身静脉网代偿。侧枝循环在静脉窦血栓形成中起到重要的回流作用。

颅内静脉系统是一个具有复杂的先天变异和不对称解剖特点的三维立体架构。本组DSA检查显示正常人静脉窦也有较高的狭窄率，尤其是非优势侧横窦(左侧)。因此，临床上在提出静脉窦血栓形成诊断之前，根据患者的症状、体征仔细加以判断和分析。影像学显示静脉窦有狭窄并不一定代表临床上有急性静脉窦血栓形成的表现，正常人静脉窦也有狭窄、闭塞率。

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[2]Shima T.Anaomical dominance of venous sinuses and jugular vein examined by intravenous.digital subtraction angrongraphy[M]// Habuba A.Surgery of the intracranial venous system.Tokyo：Springer,1996：58-62．

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[4]Durgun B,Cizmeli MO,Alasever A.Evaluatioa by angiography of the lateral dominance of the drainage of the dural venous sinuses [J].RadiologiealAnalomy,1993,15：125-127.

[5]丁文学.颅内窦汇区的显微外科解剖[J].天津医科大学学报, 1997,3(1)：17-20.

[6]易国柱.硬脑膜静脉窦窦汇区的应用解剖学[J].中国临床解剖学杂志,1988,6(5)：37-39.

[7]吴清怀,刘才心.DSA对颅内静脉系统窦汇区流向分析[J].福建医科大学学报,1999,33(1)：86-87.

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[9]赖穗翩,黎冠东.颅内静脉窦血栓形成46例临床分析[J].海南医学,2009,20(7)：208-209.

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1003—6350（2012）18—072—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.034

2012-03-07)

李冬松（1973—），男，陕西省安康市人，主治医师，学士。E-mail：doctorlds@163.com