专家型胫骨髓内钉治疗胫骨近端干骺端骨折22例疗效观察

陈爱宝，龚琦，宋建辉，谈俊，曾国庆

（解放军第四二五医院外二科，海南三亚572012）

专家型胫骨髓内钉治疗胫骨近端干骺端骨折22例疗效观察

陈爱宝，龚琦，宋建辉，谈俊，曾国庆

（解放军第四二五医院外二科，海南三亚572012）

目的探讨闭合或小切口复位专家型胫骨髓内钉（Expert Tibial Nail，ETN）在胫骨近端干骺端骨折中的应用效果。方法采用闭合或小切口复位ETN内固定22例胫骨近端干骺端骨折患者。结果所有患者均得到随访。手术时间平均105 min(70～140 min)。所有骨折均愈合，平均愈合时间16.6周(14～19周)。患者完全负重时间平均12.2周(8～18周)；所有患者无感染、断钉、固定失效等并发症。结论ETN治疗胫骨近端干骺端骨折具有软组织损伤小、骨折断端固定牢靠、骨折愈合率高、畸形发生率低、早期功能锻炼等优点，是治疗胫骨近端骨折的理想方法。

胫骨近端干骺端骨折；胫骨髓内钉；骨折内固定术

胫骨近端干骺端骨折常由高能量损伤所致，其治疗方法较多。既往胫骨近端干骺端骨折常选择钉板系统治疗，普通髓内钉因其固定的局限性不能提供良好的固定，随着专家型胫骨髓内钉技术的出现，髓内钉的治疗范围扩大到近端干骺端骨折[1]。我科自2009年3月至2011年5月应用专家型胫骨髓内钉(ETN)内固定治疗胫骨近端骨折22例，临床疗效满意，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料本组22例，男18例，女4例；年龄18～57岁，平均36.4岁。骨折位于胫骨远端干骺端。闭合性骨折18例，开放性骨折4例，AO/ASIF分型：42-A型12例，42-B型6例，42-C型3例，41-A型1例。骨折线上段距离胫骨平台关节面的距离为45～78 mm，平均61 mm。

1.2 手术方法闭合性骨折患者待肿胀消退后手术，开放性骨折行清创缝合后予跟骨牵引，软组织条件许可后手术。手术一般采用硬腰联合麻醉或全麻，患者仰卧位，胫骨骨折采取闭合复位，手术中保证患肢膝关节能屈曲90°，腘窝用软垫衬托。先在C型臂X线机透视下用牵开器或手法或小切口复位骨折，用牵开器维持复位，髓内钉按照AO标准技术置入：屈膝90°，稳定骨折。取髌韧带前方正中切口，劈开髌腱达胫骨平台前缘三角区，取髁间棘间偏外侧为开口点，首先在C臂机透视下用导针定位，保证导针的位置在髓腔轴线上，用开口器沿导针开口，沿胫骨嵴方向扩髓，将合适长度的髓内钉插入髓腔，远端在C型臂X线机透视下任意锁入两枚锁钉，近端按瞄准器依次锁入5枚锁钉，尾帽选择以埋入皮质骨下不撞击髌腱为宜。术中全程C型臂X线机透视，保证胫骨近端干骺端骨折在任何方向上无成角。最后冲洗，逐层缝合，术毕。

2 结果

22例患者均获随访，所有骨折均愈合，平均愈合时间为16.6周(14～19周)。患者完全负重时间平均12.2周(8～18周)。手术时间为70～140 min，平均105 min。术后患肢局部炎症反应较轻，无切口感染及皮肤坏死。无一例发生感染、骨筋膜室综合征、断钉、退钉。6例出现膝前疼痛并发膝关节创伤性关节炎，内固定取出后症状消失。所有患者在麻醉消退后即开始行静力肌力练习，术后第2天，患肢行被动关节活动，1周后可主动活动膝踝关节，扶拐患肢不负重下地活动，6周后关节功能基本恢复正常，待有明显骨痂生长后逐渐负重行走。按Johner-Wruhs标准评定疗效：优18例，良3例，可1例。典型病例见图1。

图1 骨折手术前后X线片

3 讨论

胫骨近端骨折，尤其是多发性以及粉碎性骨折，都是高能量损伤的结果，常伴有严重的软组织损伤。因此手术治疗比较困难，易出现切口皮肤感染坏死，致钢板及骨外露[2]。胫骨干骺端骨折近端因髌腱的牵引向前成角，胫骨干骺端的骨折应采用间接复位方法，纠正成角、旋转畸形，恢复下肢的力线。手术固定材料从普通加压钢板、锁定钢板、多轴锁定钢板逐步更新，为骨科大夫提供了良好的解决办法。随着髓内钉技术尤其是ETN技术的出现，胫骨近端干骺端骨折变得相对简单。钢板螺钉治疗的缺点：传统的加压钢板内固定手术切口暴露广泛，软组织剥离多，增加了骨坏死、延迟愈合、感染和再骨折的风险。与钢板内固定相比，ETN有以下优点：①对软组织干扰少，对骨折断端血供破坏少，可明显减少软组织并发症；②作为交锁髓内钉的一种，从生物力学角度考虑，其呈中轴性固定，具有能维持骨长度、控制旋转和偏心性应力小等优点，相对于接骨板的偏心固定来说，拥有最合适的生物力学性能。普通交锁髓内钉的缺点：应用普通交锁髓内钉治疗胫骨干骺端骨折时，由于干骺端髓腔较宽及软组织的牵拉，髓内钉可在髓腔内摆动导致骨折对位对线较差、髓内钉位置不佳和骨折不稳定等。为使近端两枚锁钉都能锁入，致入针点靠近胫骨平台，从而导致膝关节疼痛。因普通胫骨髓内钉近端只有两枚锁钉，一枚至骨折断端较近，锁钉与骨折线太近，固定不太牢靠，容易导致应力集中，致骨折延迟愈合或不愈合以及锁钉的断裂及退出。

ETN治疗胫骨近端干骺端骨折的优势与传统交锁髓内钉及钉板系统相比，ETN结构设计更适合胫骨近端干骺端骨折[3]，ETN还包括以下优点：1)近端共有5个锁孔，呈多平面锁定结构，较普通交锁髓内钉近侧仅2枚同一平面锁定，提高了内固定的稳定性；多选择设计的锁定方向为局部软组织条件不佳提供了更多选择，避免了软组织损伤对锁钉的限制。2)多方向的锁定螺钉提供了更强大的稳定性[4]，近端可使用三种不同的锁定方向，单皮质设计，长度30～90 mm标准螺钉设计，对骨质把持有力。3)拥有4种长度不同的尾帽，尾帽可锁紧最上端的螺钉，使之结构更稳定，可阻止软组织的长入，利于内固定物的拆除。不同大小的尾帽在髓内钉插入过深时可选择相应长度的尾帽。4)钛合金材质有更好的力学性能和抗疲劳性能[5]。ETN在骨折复位中一般采用闭合复位技术，应用牵引床，外固定架或经皮复位钳。在复位困难时，我们采用小切口翘拨复位，若胫骨平台有骨折，置入空心拉力螺钉应尽可能靠上，不能干扰到髓内钉的置入以及锁钉的锁定，但也不能太靠上以至于伤到平台关节面，如果空心拉力螺钉影响到近端第一枚锁钉的位置，可以只锁第二到第五。膝前疼痛成为ETN治疗胫骨近端骨折术后的并发症之一，术中开口尽量离胫骨平台1 cm以上，尽量将髓内钉插深，锁帽不要露于骨外。

总之，ETN适用于所有的胫骨干骨折以及干骺端骨折[6]，值得临床推广。

[1]林成寿,刘寿坤,吴锦清,等.解剖型胫骨髓内钉(ETN)微创治疗胫骨远端干骺端骨折[A].2009年全国骨与关节损伤新技术研讨会暨第六届股骨头缺血性坏死修复与再造学习班论文汇编[C]，2009.

[2]Nork SE,Schwartz AK,Agel J,et al.Intramedullary nailing of distalmetaphyseal tibial fractures[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87：1213-1221.

[3]Gueorguiev B,Wahnert D,Albrecht D,et al.Effect on dynamic mechanicalstability and interfragmentary movement of angle-stable locking of intramedullary nails in unstable distal tibia fractures：abiomechanical study[J].J Trauma,2011,70(2)：358-365.

[4]雷鸣鸣,刘雷,杨天府,等.解剖型胫骨髓内钉治疗胫骨C型骨折的临床研究[J].中国修复重建外科杂志,2010,24(5)：581-583.

[5]闫宏伟,刘凯,黄向辉,等.新型胫骨交锁髓内钉对胫骨稳定性骨折治疗作用的生物力学研究[J].生物骨科材料与临床研究,2007, 4(3)：8-11.

[6]Hansen M,Attal R,Blum J,et al.Intramedullary nailing of the tibiawith the expert tibia nail[J].Oper Orthop Traumatol,2009,21(6)：620-635.

Clinical effect of Expert Tibial Nail in the treatment of 22 cases of proximal metaphyseal fractures.

CHEN Ai-bao,GONG Qi,SONG Jian-hui,TAN Jun,ZENG Guo-qing.The Second Department of Surgery,No.425 Hospital of PLA,Sanya 572008,Hainan,CHINA

ObjectiveTo explore the clinical effect of closed or small incision reset Expert Tibial Nail (ETN)in the treatment of proximal metaphyseal fractures.MethodsTwenty-two patients suffering from proximal metaphyseal fractures were treated with closed or small incision reset ETN.ResultsAll the patients were followed up.The average duration of operation was 105 min(70～140 min).The fractures of all the patients were cured,with the healing time of 16.6 weeks(14～19 weeks).The average full weight bearing time was 12.2 weeks(8～18 weeks).None of patients has developed complications such as infection,broken nail or fixation failure.ConclusionETN is an ideal method for treating proximal metaphyseal fractures,with minimal tissue trauma,strong fixation of fracture broken end,higher rate of fracture healing,lower deformity rate and earlier functional exercises.

Proximal metaphyseal fractures of tibia;Expert Tibial Nail;Internal fixation of fracture

R683.42

A

1003—6350（2012）18—057—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.026

2012-03-02)

陈爱宝（1977—），男，江苏省海安县人，主治医师，学士。